《医疗事故处理条例》释义

   

    医疗事故的处理涉及到保护医患双方的合法利益,维护医疗秩序,保障医疗安全,社会各界一直很关注。为了妥善地处理医疗事故,1987年6月29日国务院发布了《医疗事故处理办法》,对卫生行政部门处理医疗事故作出了规定。该办法共有六章二十九条,对医疗事故的分类和等级、医疗事故的处理程序、医疗事故的鉴定、医疗事故的处理等作出规定。其中,涉及医疗事故的补偿问题,这个办法仅有第十八条作了规定,即,“确定为医疗事故的,可根据事故等级、情节和病员的情况给予一次性经济补偿。补偿标准,由省、自治区、直辖市人民政府规定”。各省、自治区、直辖市根据该办法结合本地区的具体情况,制定了补偿标准。多年来,这些规定对于医疗事故的处理曾经起到积极的作用。

    医疗行业属于高风险行业,疾病种类繁多、情况复杂,患者情况各异,医院规模和管理水平以及医生的素质水平差异较大。而《医疗事故处理办法》规定比较原则,各地对医疗事故的补偿标准作出的规定不一,且数额较低。近年来,时常出现通过不同渠道要求处理医疗事故得到的实际赔偿差异较大的情况,有的还比较悬殊,社会反响较大,成为社会关注的热点问题之一。

    随着改革开放的不断深入和社会主义市场经济体制的逐步完善,该办法有关医疗事故的界定、鉴定程序和赔偿规定已经不能适应新形势的需要。因此,社会各界要求制定《医疗事故处理法》的呼声很高。为了完善处理医疗事故的法律制度,卫生部在总结1987年国务院发布的《医疗事故处理办法》实施经验的基础上,经过广泛征求意见,草拟了《医疗事故处理办法(修订稿)》呈报国务院。国务院法制办公室在审查该送审稿时,进行了广泛的调查研究,多次邀请中央有关部门、一些地方的同志以及医学、法律专家进行座谈、研讨,征求意见,进行论证,并分析了目前处理医疗事故中出现的问题以及引起社会高度关注的原因。不少部门和专家认为:(1)医患关系从本质上讲是民事法律关系,属于《中华人民共和国民法通则》调整范围。医疗事故的处理应当与民法通则衔接。医疗行业是高技术、高风险行业,要正确处理民事法律的普遍性和医疗服务特殊性的关系,而不能简单地、笼统地适用民法通则来处理医疗事故;(2)实践中,医疗事故处理适用法律不一,有的适用《医疗事故处理办法》,有的适用民法通则;还有的适用消费者权益保护法,出现一些混乱; (3)医疗事故处理涉及公民的健康权和财产权,除卫生部门应当对发生医疗事故的医疗机构和医务人员依法追究行政责任外,很重要的是要解决对患者的民事赔偿问题,按照立法法的有关规定,由全国人大常委会制定一部法律加以规范为好。但是,考虑到目前制定法律尚缺乏足够经验,从实际情况与实际需要考虑,先由国务院制定一个行政法规,待条件成熟后再上升为法律为宜。因此,国务院制定了《医疗事故处理条例》  (以下简称条例),2002年4月4日国务院第351号令公布,  自2002年9月1日起施行。条例对1987年的《医疗事故处理办法》作了较大修改,体例结构有较大变化,共有七章六十三条,具体为:第——章总则、第二章医疗事故的预防与处置、第三章医疗事故的技术鉴定、第四章医疗事故的行政处理与监督、第五章医疗事故的赔偿、第六章罚则、第七章附则。

    立法的目的在于保护人们的生命健康权,最大限度地减少医疗事故的发生,医疗事故发生后应当及时采取补救措施,妥善处理。因此,条例突出了预防为主,明确规定了医疗机构的责任;明确了医疗事故争议的解决途径,以及当事人要求行政机关处理的具体程序;明确了医学会组织医疗事故技术鉴定,并对有关鉴定的内容作出规定;明确了医疗事故赔偿原则、赔偿标准和计算方法;明确了卫生行政部门的职责,违反条例规定行为的法律责任。

    这些基本原则和制度贯穿整个条例,起到指导作用,是整个条例的精髓所在。

    另外,有两点需要作出说明。

    一是,鉴于医疗事故赔偿属于民事纠纷,根据解决民事纠纷的法律原则和通行做法,医疗事故的赔偿等民事责任争议可以由医患双方当事人选择自行协商、行政调解和民事诉讼这样三种解决途径。条例对此作了明确规定,并重点规范前两种解决途径。

    二是,人民法院审理医疗事故争议案件的法律适用问题。这也是修改1987年的医疗事故处理办法,制定条例的原因之一。在条例出台前,关于医疗事故争议的处理,法院和行政机关没有统一的进行医疗事故技术鉴定的专家库和统一的损害赔偿标准,因而出现鉴定结论不一样,赔偿标准不一致,同样的医疗事故损害赔偿因通过不同的处理途径,对是否赔偿和赔偿多少出现很大差别的现象。由于行政法规不宜规定人民法院职权范围内的事项,条例未涉及人民法院对医疗事故争议的审判工作。为了保证相同的医疗事故经过不同的途径处理,其结果能基本一致,在国务院常务会议讨论条例时,最高人民法院赞同:(1)建立统一的医疗事故技术鉴定专家库。在诉讼阶段,人民法院认为需要鉴定或者重新鉴定的,也将从医学会建立的专家库中按照规定的办法随机抽取专家,组成专家鉴定组,独立作出鉴定结论;(2)不同的国家机关在处理相同的医疗事故时,应当遵循统—的赔偿原则、项目和标准。人民法院在对医疗事故争议案件进行调解或者判决时,将参照条例确定的赔偿原则、项目和标准执行的意见。并表示,待条例公布后,最高法院将作出司法解释,规定各级法院在审理医疗事故争议案件时,参照条例规定的医疗事故技术鉴定办法、赔偿调解原则、赔偿项目和标准执行。

第一章      

    每一部法律、行政法规,凡分章节的,均有一章为总则。总则是相对分则而言的。一般地讲,总则规定的是该部法律(或者行政法规)总的原则、基本制度等,是法的灵魂。总则中的条文一般是不适宜放在针对某一方面的内容作出具体规定的章节中的。从我国已经颁布的法律、行政法规,其总则部分一般规定了这样几方面的内容:立法宗旨和立法依据;适用范围;需要规定的一些重要原则或者是适用于各分则部分,也就是后面实体部分的章节的一些共同的规定;重要的制度措施;管理体制等等。由于不同的法律、行政法规所规范的内容各异,制定的时间不同,因而每部法律、行政法规总则部分所规范的内容不尽相同,有的不一定涵盖上述几方面内容。比如,《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)总则部分就没有适用范围的规定和关于管理体制的规定。

    《条例》的总则共有四条规定,包含了:立法的宗旨和立法依据;医疗事故的概念;处理医疗事故的原则;医疗事故的分级的内容。

    1987年《医疗事故处理办法》相比,本章条目虽然还是四条,但其内容应当说有较大的变化,如,对医疗事故的概念、处理医疗事故的原则作了较大调整;将《医疗事故处理办法》第二章中关于“医疗事故分级”的规定纳入总则一章;删去《医疗事故处理办法》中第三条关于“不属于医疗事故的”内容,并将此内容移至后面的相关章节中。

    第一条  为了正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展,制定本条例。

    [释义]  本条是关于立法宗旨的规定。

    所谓立法宗旨,也就是通常所说的立法目的,它主要是解决为什么要立法的问题。立法宗旨是一部法律或者法规的出发点和立足点,一般在法律条文中处于第一条的位置,以便开宗明义地阐明立法目的和指导思想。

    本条是条例的灵魂、核心,其内容贯穿于医疗事故处理的全过程,其他条文均围绕此规定来制定。依照本条的规定,制定条例的目的和任务主要体现在以下几个方面:

    一、正确处理医疗事故

    正确处理医疗事故是条例立法宗旨之一。由于立法权限的原因,条例主要是针对通过行政途径处理医疗事故的,因而,这里所称医疗事故的行政部门的“处理”主要包括两方面:一是在医疗事故发生后,卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构及其医务人员的行政处理;二是应当事人的请求,对医疗事故争议的处理。对于医患双方采取自行协商解决的,条例是作为一种解决的途径加以规定的。从广义上讲,这也是“处理”,但不是我们所说的“行政处理”的含义。对医疗事故的处理,涉及的方面较多,不仅是医患双方,还有直接或者间接涉及患者的家属、亲友,涉及到发生医疗事故的医务人员的亲属等;同时还会对医院的管理、信用及社会产生影响。因此,处理医疗事故时必须慎重,无论是对哪一方面的处理,都必须处理正确、得当,这样才能有利于保护医患双方的合法权益,有利于社会的稳定。

    “正确处理”,可以说是行政机关、人民法院处理医疗事故追求的最终目的,也是最高要求,是制定条例的首要目的。发生医疗事故是谁都不愿意遇到的事情,但是我们不能不面对现实。要进行正确处理,既要求对发生的医疗事故本身情况有全面、正确的了解,也要求对发生事故的原因及责任有一个正确的判断;既要求正确地、妥善地解决医患双方的纠纷,涉及赔偿的,应当合理适度,也要求对发生医疗事故的医院及有关医务人员作出的行政处理要依法、适当。对于医患双方自行协商解决的,也要按照合理合法的原则协商。

    二、保护医患双方的合法权益

    保护医患双方的合法权益是制定条例的第二个目的和任务。任何事物从大的方面划分,都有两个方面。制定法规,两方面都要考虑,不能有所偏废,或者重此轻彼。对于医患双方的合法权益,都要得到法律保护,条例所规定的医患双方实际上是由四个主要方面组成的,医方应当主要包括医疗机构和医务人员;患方应当包括发生医疗事故的患者及其亲属,所以,条例中所称的“患者”实际上是包括其亲属的。根据医疗事故处理的实践情况,一般来讲,患者处于“弱势”,更需要法律的帮助,同时也要求依法办事。条例与1987年的《医疗事故处理办法》相比,加大了对患者的合法权益保护的内容,有的是在条文中明示的,如对医疗事故的赔偿标准的规定是最好的体现。有的是通过规定医疗机构、鉴定组织的义务,加大行政机关的责任的条款来体现的,如,(1)规定医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专(兼)职人员,监督医务人员的医疗服务工作,接受患者的投诉;医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害;发生或者发现医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大;(2)规定卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查,作出是否受理的决定,等等。这些制度、措施是从规范角度提出要求,做到了既是对自己的保护,也是对他人的保护。总之,条例通过完善各项制度、措施,达到保护医患双方的合法权益的目的。

    三、维护医疗秩序,保障医疗安全

    维护医疗秩序,保障医疗安全,是制定条例的第三个目的和任务。在我国,医疗卫生基本上是属于社会保障范畴,国家要保障广大人民群众的身体健康,提供医疗卫生服务,主要是通过建立完善的医疗卫生服务网络,建立起适合我国国情的医疗保障体系。各级各类医疗机构是这个服务网络的骨干力量。为了方便广大人民群众看病,增进身体健康,需要有一个良好的医疗秩序和就医环境,这需要靠大家的共同努力来创造和维护。尤其是在出现医疗事故争议时,各方面都应当冷静、依法妥善处理,不要扰乱正常的医疗秩序,妨碍医务人员执业,影响其他患者就诊,以确保良好的就医环境。患者到医院看病,医院应当采取措施,保障医疗安全,尽最大努力避免发生医疗事故,尽可能减少患者的病痛。在长期的医疗实践中,医疗卫生行业形成了一套比较完善的诊疗护理规范和常规,国家和国务院卫生行政部门制定了比较完善的法律法规和部门规章。所有这些规定,对于规范医疗卫生行为,提高医疗服务质量,保障医疗安全起到了积极的作用。为了进一步加强对医疗活动的规范化管理,最大限度地减少医疗事故的发生,本着预防为主的指导思想,条例设专章规定医疗机构对医疗事故的防范以及发生医疗过失行为后采取措施的责任和义务。

    四、促进医学科学的发展

    促进医学科学的发展也是制定条例的目的之一。医学科学作为独立的一门科学,有其自身的特点:一是医学还没有成为一门真正的精密科学;二是医学中具有强烈的人文色彩;三是虽然目前科学的发展日新月异,但是,医学仍然处于经验科学的阶段;四是医学具有很强的实践性,每一种有效的防治疾病的方法都需要在实践中反复探索和验证。由于医学的上述特点,我们应当采取一种科学的、实事求是的态度看待医学,看待医疗活动,不能对医学期望过高。在立法上,要考虑到医学的特点和发展水平,给医学的发展留出足够的空间。因此,《条例》第三十三条明确规定了不属于医疗事故的情形。

    第二条  本条例所称医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。

    [释义]  本条是关于医疗事故概念的规定。

    本条对医疗事故的概念作出了明确界定。根据本条规定,医疗事故“是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”。对此条进行分析,它指明“医疗事故”的构成要件至少包括以下几方面内容:

    (一)主体是医疗机构及其医务人员

    这里所说的“医疗机构”,是指按照国务院1994年2月发布的《医疗机构管理条例》取得《医疗机构执业许可证》的机构。这里所说的“医务人员”,是指依法取得执业资格的医疗卫生专业技术人员,如医师和护士等,他们必须在医疗机构执业。“医疗事故”发生在医疗机构及其医务人员的医疗活动中,这指明了医疗事故发生的场所和活动范围,即依法取得执业许可或者执业资格的医疗机构和医务人员在其合法的医疗活动中发生的事故。

    (二)行为的违法性

    “医疗事故”是医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的事故。这里讲的是导致发生医疗事故的直接原因。目前,我国已经颁布的医疗卫生管理方面的法律、行政法规主要有:执业医师法、传染病防治法及其实施办法、母婴保健法及其实施办法、献血法、职业病防治法、药品管理法、精神药品管理办法、麻醉药品管理办法、血液制品管理条例、医疗机构管理条例等。卫生部门以及相关部门还制定了一大批部门规章和诊疗护理规范、常规。这些法律、法规、规章、规范是医疗机构和医务人员的工作依据和“指南”。医疗机构和医务人员在自己的有关业务活动中应当掌握相应的规定,并遵循规定,以确保其行为的合法。从医疗实践看,最常用、最直接的是部门关于医疗机构、医疗行为管理的规章、诊疗护理规范、常规。它们是指导具体的操作的,凡是违反了,必定要出事情。在判断是否医疗事故时,这是最好的判断标准。

    (三)过失造成患者人身损害

    “过失造成患者人身损害的事故”说的是违法行为的后果。医疗机构及其医务人员因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故才是医疗事故。这里有两点应当注意:一是,“过失”造成的,即,是医务人员的过失行为,而不是有伤害患者的主观故意;二是,对患者要有“人身损害”后果。这是判断是否医疗事故至关重要的一点。

    (四)过失行为和后果之间存在因果关系

    这是判定是否属于医疗事故的一个重要方面。虽然存在过失行为,但是并没有给患者造成损害后果,这种情况不应该被视为医疗事故;虽然存在损害后果,但是医疗机构和医务人员并没有过失行为,也不能判定为医疗事故。这种因果关系的判定,还关系到追究医疗机构和医务人员的责任,确定对患者的具体赔偿数额等。在条例起草过程中,为了保护医患双方的权益,始终要认真考虑过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度,这也是将来公正处理医疗事故的关键。

从以上对条文的解析,我们可以看出,条例关于“医疗事故”概念的规定与1987年《医疗事故处理办法》第二条关于“医疗事故”的规定有较大不同。  《医疗事故处理办法》规定:“本办法所称的医疗事故,是指在诊疗护理工作中,因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的。”两个条文的不同主要体现在:

(1)《医疗事故处理办法》,只明确了医疗事故的主体是医务人员,而没有明确医疗机构;《条例》第二条根据医疗机构实际上是医疗事故民事责任的承担者的情况,在条文中加以明确,有利于问题的处理。  

(2)《医疗事故处理办法》只是笼统的规定“因医务人员诊疗护理过失”导致医疗过失行为。实践中,对什么属于“诊疗护理过失”没有一个明确的判断标准,医务人员也不好把握。而条例具体指明违反什么,就应当承担由此引起的法律后果。这样可以使医疗机构及其医务人员明确应当怎么做,不应当怎么做,尽可能减少医疗事故的发生。

(3)《医疗事故处理办法》把一些因医务人员违反规章、规范等造成患者一般人身伤害的应当属于医疗事故的医疗过失行为排除在医疗事故之外,导致在实践中将医疗过失行为人为地划分为医疗事故和医疗差错。这样划分,在实践中出现不能由卫生行政部门处理的“医疗差错”造成人身伤害的过失行为,向人民法院起诉,反而可以得到民事赔偿的现象。对此,在总结医疗事故处理的实践经验的基础上作了修改。将因违反医疗卫生方面的规定,过失致人身体损害的事故定为“医疗事故”,将所谓“医疗差错”致人身体损害的过失行为纳入条例调整。

    第三条  处理医疗事故,应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则,坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

    [释义]  本条规定了处理医疗事故必须遵循的基本原则。

    在医疗活动中,一方面,医患双方的关系是不平等的,医务人员在医疗活动中享有更多的主动权,比如处置权、处方权等;另一方面,从法律角度来讲,医患双方关系在本质上是民事法律关系,医患双方应当处于平等的地位。按照我国《民法通则》的规定,当事人在民事活动中的地位平等;公民、法人合法的民事权益受法律保护,任何组织和个人不得侵犯。处理医疗事故争议应当遵循以上处理民事法律关系的基本原则。

    公开、公平、公正地解决医疗事故争议,切实保障医疗机构及医务人员和患者的合法权益,是条例的立法目的之一。就公开、公平、公正三者而言,公开是公正的保障、公正是公平的基础。

    随着社会主义市场经济的建立与完善,民主与法制建设的不断深化,人们对自身合法权益的公平维护越来越重视,对社会公平的要求也越来越强烈。公平是正义的基本体现,是法制与道德的有机结合,是社会稳定发展的基础。就医疗事故处理工作而言,从立法到执法都应当切实体现对医患双方合法权益的公平对待。

    公平,首先体现在医患双方在处理事故过程中的地位平等,任何一方没有额外的特权。其次,体现在权利与义务的统一,凡是在法律上享有特殊权利的,都必定要履行义务。例如《条例》规定:发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。实质上赋予了医疗机构予以特定资料的保管权。但是,《条例》也同时规定:医疗机构无正当理由未依照条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担医疗事故责任。再者,在适用法律上,必须体现公平。不能针对同一个争议事实对医患双方适用不同的法律规范,比如,在处理医疗事故中会出现赔偿问题,《条例》也根据《民法通则》的原则制定了赔偿标准,因此,不能仅在判定是否为医疗事故时适用条例,而在确定赔偿数额时却适用其他法律规定的赔偿标准。这样做,不仅造成了法律适用上的冲突,而且也会造成赔偿上的不公平。

    公正是法制社会的灵魂,公正是公平适用法律的必然结果。公正适用法律可以包含两个方面的含义,第一,程序上的公正。程序上的公正是保证实体公正的前提,在医疗事故处理中,程序公正具有特殊的意义。比如,条例规定了医疗事故技术鉴定专家库的组成以及鉴定专家应当从专家库中随机抽取等程序规定,目的是保证专家可以不受外部干扰,客观地进行鉴定。通过随机抽取这种程序机制,达到公正鉴定进而公正处理的目的。第二,实体上的公正,这也包含两个方面,就是证据适用和法律适用的公正。以事实为根据,以法律为准绳是重要的法制原则。在处理医疗事故争议时,必须按照法律法规的规定收集证据,并在证据的基础上适用法律法规规定的相应条款。只有如此,才能保证正确处理,公平、公正。

    公开是公平、公正的保障,公开尽管是形式上的要求,但具有实质上的意义。首先,按照法制原则,内部的规定不能调整外部的法律行为。也就是说,内部规定、文件不能作为司法机关判案和行政执法机关实施行政处罚的依据。因为,不公开的规定、文件不为人知,也就无法被人遵守。因此,所有要求人们遵守的行为规范必须是向所有人公开的。第二,在处理争议时,要采取公开的方式,即公开程序、证据内容、适用的法律。第三,公开可以使争议的处理处于社会的监督之下,杜绝暗箱操作。

    任何法律的制定,都要考虑实施的效果以及实施成本。我们既要考虑维护公民、法人的合法权益,也要尽可能降低当事人的负担,做到方便、及时。因为,负担的提高必然导致当事人的合法权益在另一个方面受到损失。因此,我们在具体规定中就要注意避免当事人合法权益的隐形损害。比如条例规定,发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的,由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。有下列情形之一的,县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理:(1)患者死亡;(2)可能为二级以上的医疗事故;(3)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府的卫生行政部门规定的其他情形。

    将受理部门确定为县级,就是为了减轻当事人申请事故处理的路途之苦,减少因乘车、食宿而增加费用支出。将处理部门定在县市两级,既有利于处理部门调查取证,也方便当事人陈述自己的理由。及时、便民不仅仅只是一个节省时间和方便的问题,还有利于在第一时间、第一地点将争议缓解、解决,有利于社会的稳定。

    坚持实事求是的科学态度,做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。这是对医疗事故处理工作的客观要求,医疗事故争议是由于医疗行为而产生的,医学具有自身的科学体系与理论,对待科学必须要有客观、公正与科学的态度与认识。而客观、公正的基础就在于实事求是。只有将医疗事故争议的事实搞清,才能准确定性,正确区分医疗风险与医疗过失、区分医务人员的责任与药物及医疗器械质量责任、区分医疗行为对损害后果应当承担的责任程度,。杜绝或者减少医疗事故的发生。因此坚持实事求是的科学态度,是我们做好医疗事故处理工作的重中之重。否则,也就无从谈起公开、公平、公正。

    第四条  根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为四级:

    一级医疗事故:造成患者死亡、重度残疾的;

    二级医疗事故:造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;

    三级医疗事故:造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;

    四级医疗事故:造成患者明显人身损害的其他后果的。

    具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

    [释义]  本条是关于医疗事故分级的规定。

条例对医疗事故作了明确的定义。但是,如何对医疗事故进行分级是公正、公平处理医疗事故的关键之一。首先,医疗事故的分级直接涉及对患者的赔偿。条例对患者赔偿数额的确定采取具体项目、标准、计算方法与相关因素综合考虑的方法。《条例》第四十九条规定的确定具体赔偿数额时应当考虑的三条因素中就有医疗事故等级这一因素。其次,医疗事故的分级涉及到卫生行政部门对医疗事故的行政处理和监督,也涉及到各级卫生行政部门之间的事权划分。《条例》第三十八条规定:“有下列情形之一的,县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理:

(一)患者死亡;

(二)可能为二级以上的医疗事故;  

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府的卫生行政部门规定的其他情形。”

根据这一规定,对患者死亡和可能为二级以上的医疗事故的行政处理,应当由县级卫生行政部门的上一级卫生行政部门处理。第三,医疗事故的分级涉及到卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和有关医务人员行政处罚。《条例》第五十五条规定:“医疗机构发生医疗事故的,由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节,给予警告;情节严重的,责令限期停业整顿直至由原发证机关吊销执业许可证,对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予行政处分或者纪律处分。”“对发生医疗事故的有关医务人员,除依照前款处罚外,卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书。”因此,划分医疗事故等级,也是正确处理医疗事故的主要依据之一。

条例规定了根据对患者人身造成的损害程度来划分医疗事故。如何对医疗事故进行等级划分,划分医疗事故等级的依据是什么,这里有两点需要说明:一是医疗事故损害的是“人身”这一客体,这种损害可能是死亡,可能是残疾,也可能是由于器质性损害导致的功能障碍,这种损害是客观的,是可以检查、检测到的。对于由于医疗事故而导致的患者精神损害,在医疗事故的分级中没有考虑,因为,精神损害没有一个客观的判定标准。但是,医疗事故对患者及其亲属的精神伤害是存在的,虽然在医疗事故划分的等级中没有考虑,但是在对患者的赔偿中,必须有所体现,因此,在条例规定的赔偿项目中,明确了在对患者人身伤害赔偿的同时,规定了对精神损害的赔偿,即精神损害抚慰金;二是医疗事故等级的划分依据的是医疗过失行为对患者人身的损害程度。损害程度是通过损害的后果来体现的,如前所述,这种损害后果应当是可以检查、检测到的,其标准也是可以制定的。在这里,没有考虑医务人员在发生医疗事故过程中的责任程度,但是,这一因素是医疗事故处理的关键因素之一。因此,《条例》在第三十一条、第四十九条中规定,在医疗事故鉴定和赔偿中应当明确和充分考虑这一因素。

    医疗事故等级的划分是科学性、技术性很强的工作,同时,由于医疗事故等级涉及当事人的相关权益,其划分的标准应当是由权威部门制定的国家统一标准。所以,具体分级标准应当以部门规章的形式进行公布。卫生部作为主管卫生工作的国务院组成部门,其重要职责之一就是制定技术规范和卫生标准并监督实施。据此,本条授权国务院卫生行政部门依据《条例》的规定制定具体分级标准。

    需要说明的一点是,条例没有对医疗事故进行分类,即将医疗事故划分为责任事故和技术事故,主要是考虑以下几个因素:一是医疗事故处理的核心是赔偿,而依照条例的规定,赔偿是以损害后果来计算的;二是难以制定分类的客观准确的标准,在实际工作中不好掌握;三是医疗事故往往是多因一果,其损害后果经常是由病情、责任程度、医务人员的技术水平等原因综合引起;四是医患双方往往对医疗事故的定性存在争议,影响医疗事故的及时解决。但是《条例》在第三十一条中明确规定鉴定结论中应当包括过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度,这为卫生行政部门处理由于医务人员不负责任而导致的医疗事故提供了依据。这种规定与《执业医师法》第三十七条的规定是不矛盾的。

第二章  医疗事故的预防与处置

    本章规定了医疗机构及其医务人员在医疗活动中应遵守的法律、行政法规、部门规章、规范等;规定了医疗机构对医务人员进行培训和教育,设立医疗服务质量监控部门或防范医疗事故发生的规定;提出了病历资料书写、保管、复印、封存以及相关证据保存的具体要求;规定了发生医疗事故或者医疗事故争议的报告制度;规定了尸体存放、处理和尸检的具体时限和要求。

    第五条  医疗机构及其医务人员在医疗活动中,必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,恪守医疗服务职业道德。

    [释义]  本条是对医疗机构及其医务人员必须遵守的有关法律、法规、规章、规范以及职业道德的规定。

    医疗机构及其医务人员在严格遵守国家的宪法和法律的同时,还必须遵守有关的医疗卫生管理法律、法规和规章,遵守有关的诊疗护理规范、常规,这是医务人员的义务,对于保证医疗质量,保障医疗安全,防范医疗事故的发生等都具有重要的意义。

    一、关于医疗卫生管理法律、法规和规章

    宪法是国家根本法,具有最高的法律效力,是立法的基础和依据。我国1982年《宪法》中关于卫生方面的内容有:第二十一条规定“国家发展医疗卫生事业,发展现代医药和我国传统医药,鼓励和支持农村集体经济组织、国家企事业组织和街道组织举办各种医疗卫生设施,开展群众性的卫生活动,保护人民健康”。第四十五条规定“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下,有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业”。这些就是制定医疗卫生法律、法规的渊源和依据。医疗卫生管理法律、法规包括以下几个层次:

    (一)医疗卫生法律

    指由全国人民代表大会及其常务委员会制定颁布的法律文件。目前全国人大常委会通过的法律有:《中华人民共和国食品卫生法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国红十字会法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国职业病防治法》等。另外《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国婚姻法》等法律中也有关于卫生方面的规定。

(二)行政法规

指由国家最高行政机关即国务院制定颁布的规范性文件。行政法规以国务院名义直接发布,如《医疗机构管理条例》、《血液制品管理条例》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》等。

    (三)部门规章

    指由卫生部制定颁布或卫生部与有关部、委、办、局联合制定发布的具有法律效力的规范性文件。在全国范围内有效,效力低于法律、法规,如《医疗机构管理条例实施细则》、《全国医院工作条例》、《医院工作制度》、《医院工作人员职责》、《医疗机构基本标准(试行)》、  《诊疗科目名录》、《医师资格考试暂行办法》、《医师执业注册暂行办法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试暂行办法》、《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》、《中华人民共和国护士管理办法》等。

    二、关于诊疗护理规范、常规

    诊疗护理规范、常规是基于维护公民健康权利的原则,在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南。通常分为广义和狭义两种。广义的诊疗护理规范、常规是指卫生行政部门以及全国性行业协(学)会针对本行业的特点,制定的各种标准、规程、规范、制度的总称。这些规范经卫生行政部门和全国性行业协(学)会制定和发布后,具有技术性、规定性和可操作性,指导、规范医疗行为,医务人员在执业活动中必须严格遵守,认真执行。如《临床输血技术规范》、《医院感染管理规范》、《医院感染诊断标准》、《医院消毒卫生标准》、《医院消毒供应室验收标准》、《医疗机构诊断和治疗仪器应用规范(一)》等。

    狭义的诊疗护理规范、常规是指医疗机构制定的本机构医务人员进行医疗、护理、检验、医技诊断治疗及医用物品供应等各项工作应遵循的工作方法、步骤。狭义的诊疗护理规范和常规涵盖了临床医学二、三级专业学科和临床诊疗辅助专业,包括从临床的一般性问题到专科性疾病,从病因诊断到护理治疗,从常用的诊疗技术到高新诊疗技术等内容。随着现代医学技术的进步与发展,新技术、新项目不断涌现,各种诊疗仪器设备不断更新,医疗机构应根据不断变化的新形势,及时修订或制定新的诊疗护理规范、常规。

    国务院卫生行政部门及其授权的全国性行业协(学)会制定的诊疗护理规范、常规适用于全国各级各类医疗机构。随着条例的实施,全国性的诊疗护理规范和常规应当陆续制订、修订、公布、实施。

    三、关于医务人员的职业道德

    1988年12月15日发布的《医务人员医德规范及实施办法》中对医师的职业道德规范规定为:(1)救死扶伤,实行社会主义的人道主义。时刻为患者着想,千方百计为患者解除病痛;  (2)尊重患者的人格与权利,对待患者,不分民族、性别、职业、地位、财产状况,都应一视同仁;(3)文明礼貌服务。举止端庄,语言文明,态度和蔼,同情、关心和体贴患者;(4)廉洁奉公。自觉遵纪守法,不以医谋私;(5)为患者保守秘密;(6)互学互尊,团结协作;(7)严谨求实,奋发进取,钻研医术,精益求精。1997年1月25日,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中也提出了医务人员应树立“救死扶伤、忠于职守,爱岗敬业、满腔热忱,开拓进取、精益求精,乐于奉献、文明行医”的行业风尚。医者仁术,贵在医德。医务人员的职业道德即医德,是医务人员应具备的思想品质,是医务人员行为规范的总和,是指导医务人员从事医疗活动的行为准则。《中华人民共和国执业医师法》在总则部分开宗明义地提出了“医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平,发扬人道主义精神,履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责”。其实,这一要求不仅适用于医师,所有的医务人员都应当遵循这一原则。医务人员以精湛的医疗技术、高尚的职业道德和全心全意为人民服务的精神,努力提高人民群众健康水平,保障人民群众的生命安全是卫生系统贯彻江泽民总书记“三个代表”重要思想的具体实践。《执业医师法》第二十二条第二项具体规定了“树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师职责,尽职尽责为患者服务”,这是医师在执业活动中应履行的义务。

    2001年10月24日发布的《公民道德建设实施纲要》,要求公民把中华民族的传统美德与新时代的道德观念相融合,遵循“爱国守法、明礼诚信、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的基本道德规范,努力提高自身素质,做一个有理想、有道德、有文化、有纪律的社会主义公民。医疗卫生行业以患者为服务对象,服务目的是保障人民群众生命安全和身体健康,由于医学是快速发展的学科,是一个高科技、复杂技术应用最多、应用较快的学科,医疗信息的不对等,患者处于相对弱势地位,因此,社会对卫生系统提出的要求高于其他行业,也严于其他行业。医务人员在具备良好的业务素质的同时,还应树立良好的医德医风,增强责任心,恪守职业道德,这样才能更好地履行救死扶伤的职责,为患者解除病痛,促进身心健康。

    第六条  医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

    [释义]  本条是要求医疗机构应该对医务人员进行法律、法规、规范和医德进行培训和教育的规定。

    医疗机构对其医务人员负有监督管理的职责,其内容之一就是要为医务人员提供接受培训和教育、促进综合素质全面提高、保证自身发展的条件和空间。因此,医疗机构不仅要对其医务人员进行旨在提高业务能力方面的培训,还要对医务人员进行职业道德方面的教育和培训,只有人员的综合素质提高了,医疗机构的整体技术力量、服务水平和市场竞争力才能提高。

    一、关于医疗卫生管理法律、法规和规章的培训

    加强法制宣传教育,提高医疗机构及其医务人员的法律意识,是法制建设的重要环节和基础工程。对医务人员的法制宣传教育和培训,要坚持法制宣传教育与实际工作相结合的原则,根据不同的对象和内容,不断探索新的宣传教育和培训方式方法,使之规范化、制度化,在宣传教育和培训的深度和广度上有新的突破。医疗机构开展卫生法制宣传教育可分以下几个方面:

    (一)开展普法宣传教育

    目前,国家正在实施第四次全国普法教育规划,医疗机构要按照国家普法教育的重点内容和问题,结合本单位实际,制定普法宣传计划,组织对医务人员进行《宪法》、《刑法》、《民法通则》等国家法律的宣传教育,提高医务人员学法、懂法、守法的法律意识。

    (二)开展医疗卫生管理法律法规宣传教育工作

    医疗机构要组织医务人员认真学习执业医师法、献血法、药品管理法、医疗机构管理条例及其实施细则等法律、行政法规,严格依法执业,在保证患者合法权益的同时,也依法保护自身的合法权益。

    为了防范医疗事故的发生,妥善处理医疗事故争议,医疗机构还要加强对医务人员进行《医疗事故处理条例》及其相关配套文件的培训,做到学法知法、防患于未然。

    二、关于诊疗护理规范和常规的培训

    诊疗护理规范、常规的培训是对医务人员进行旨在提高业务技术能力的各种教育和训练活动。诊疗护理规范、常规是医学实践长期经验的科学总结、是医疗护理技术科学化、标准化、规范化的典范、是确保医疗质量的重要措施。医学是一门实践性、应用性很强的科学,随着医学科学的发展和医学实践的丰富,新项目、新技术不断涌现,新的仪器设备和药品不断被研制开发出来,诊疗护理规范、常规也在不断地被修订、完善,因此,医务人员必须通过不断的培训和继续教育,才能紧跟医学科学的发展,不断充实、提高医疗技术水平和业务能力。

教育和培训包括岗位培训、提高学历教育和继续教育等。

岗位培训是指为适应岗位医疗活动的需要而进行的专业培训,包括岗前培训、在岗培训和转岗培训。1993年卫生部颁发考核和评价,判定指标完成情况,提出改进措施;监督医疗机构和医务人员各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范、常规的执行情况,对医疗机构负责人和各科室提出合理化建议,促进医疗质量的提高;接待患者来访或对医疗服务的投诉,提供有关医疗及医疗事故处理程序等有关知识的咨询服务;负责医疗事故或者医疗事故争议的处理工作等。

目前,多数医疗机构由医务部(处、科)承担了医疗服务质量监控工作,同时还负责其他与医疗质量控制相关的管理工作,包括:制订医疗机构医疗工作计划;制订院内医疗服务标准,提出质控方案,实行医疗工作的全面管理,定期进行医疗质量的检查、分析和评价;协调各临床、医技科室之间的关系,组织急救、重大抢救和院内外会诊工作;负责医疗工作的内外联系,处理日常医疗事务;制订医务人员的培训计划,组织医务人员的业务学习、考核;接受患者投诉,处理医疗事故争议等。

医疗服务质量监督的重点应当放在具体的医疗工作环节上,注重工作流程过程中的质量监督。要监督和教育医务人员认真履行工作职责,严格执行各项医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,严格遵守职业道德。医疗机构在监督过程中应当对医务人员的违纪行为及时纠正和处理。

接受患者对医疗服务的投诉并及时受理投诉是医疗服务质量监控部门或人员的一项主要职责。发生医疗事故争议后,医疗机构要为患者提供投诉的条件,认真倾听患者的意见,使患者有陈述自己观点的机会。如果患者投诉无门,可能会采取过激行为,只会使矛盾激化,不利于医疗事故争议的妥善处理,同时也破坏了医疗机构正常工作秩序,影响其他患者就医安全。在接待患者投诉时,要做到耐心细致,认真做好解释说明工作,避免引发新的医患冲突。对于患者投诉的问题,要做必要的核实,问题重大、矛盾突出时,还要做好调查工作。确实由于医方原因引发的患者投诉事件,医疗机构要立即采取措施,告知临床、医技或保障等相关部门和有关工作人员,妥善处理,消除医疗事故隐患和减轻伤害后果。并应将结果及时反馈给患者。接受患者对医疗服务的投诉,有利于医疗服务质量监控部门或人员掌握医疗服务质量方面存在的问题,根据这些薄弱环节,有针对性地采取措施,加强监控和管理。

医疗服务质量监控部门或人员还要向患者提供咨询服务。咨询不仅包括医疗事故争议处理有关问题,还应包括医疗服务等有关方面的问题。如介绍本机构专科特点,解答患者关于医疗、收费等方面的问题。发生医疗事故争议时,要告知处理程序和解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务等。提供咨询服务除采取专人接待的方式以外,医疗机构也可以充分利用现代科技手段,通过设立告示牌、电子显示屏、电子触摸屏等方式,为患者提供多层次、全方位的咨询服务,提高工作效率。

医疗机构设立医疗服务质量监控部门或配备专(兼)职人员负责医疗服务质量监控工作,并不意味着其他部门(科室)、人员就不负有医疗服务质量管理的相关责任,指定专门机构或专门人员负责这项工作,是为了明确职责。医疗机构负责人对医疗质量的监督管理仍然负有不可推卸的责任,仍然要为加强医疗服务质量监管工作提供有利的工作条件。医务人员在保证医疗质量和医疗安全工作中的主体地位也不应该因此而放弃。

第八条  医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

[释义]  本条是对医疗机构及医务人员书写和保管病历的规定。

    病历是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料,包括医务人员对病情发生、发展、转归的分析、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录,是经医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时,医疗机构和患者都有举证的义务,由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书,因此,必须保证病历内容客观、真实、完整,对病历要实施科学管理。1982年卫生部制定的《医院工作制度》,对病历的书写和保管都作出了规定。但是,随着医疗卫生体制改革的深入进行和医学科学的不断进步,原有的病案书写、保管等相关规定已不能适应新形势的需要,因此,卫生部对病案的书写规范和管理工作提出了新的要求。

    一、病历书写

    根据不同的工作流程和反应时间,病历书写规范分为住院病历、门诊病历、急诊病历和病历质量评价四部分。病历内容要真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、科学性,要使用医学术语书写,文字要通顺简练、字迹清晰,无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写,涉及的数字要使用阿拉伯数字,重点内容以不同颜色书写或标记,病历内容不得随意涂改。为了提高工作效率,部分病历案内容使用标准化书写方式,统一实施规范化书写。

    书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法,也是提高临床医师业务能力的重要途径,病历书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。因此,医疗机构应要求医师以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,认真书写病历,加强对医师书写病历的基本功训练,提高对病历重要性的认识;根据卫生部发布的病历书写规范制定本机构病历书写和评价标准,建立科学的评价体系;把病历书写质量纳入医疗机构医疗服务质量监管范畴,在医疗质量管理考核体系中,将其作为一个重要指标予以考核;建立病历质量管理责任制,明确各科室病历质量管理责任人。

    二、病历保管

    病历属于医药卫生科技档案,是国家档案的重要组成部分。《中华人民共和国档案法》、  《中华人民共和国档案法实施办法》和《医药卫生档案管理暂行办法》中对于档案、病历的保管均作出了规定。医疗机构要按照统一领导、分级管理的原则,设置专门部门、配备专职人员负责病历资料的收集、整理、分类、质量检查、统计分析、检索、保管等工作,并提供设备、设施等支持条件;建立病历保管、统计、借阅等相关管理制度,鼓励病历信息资源的开发利用。

    三、关于急诊抢救病历书写

    门诊病历应即时书写,在患者每一次就诊的同时即可以书写完成。急诊病历应在接诊同时或处置完成后及时书写。住院病历中人院记录或住院病历应在患者人院后24小时内完成,首次病程记录和术后首次病程记录要及时记录。

在抢救急危患者时,医师的首要职责是全力抢救患者生命,抢救结束后要保持患者生命体征平稳。在抢救的紧要关头,时间就是生命,必须争分夺秒,全力以赴地实施各种抢救措施,有时,医师不可能也没有时间书写有关记录,因此医师在不能及时书写有关病历时,可以在抢救结束后6小时内及时补记抢救过程等有关病历,并注明抢救完成时间和补记时间。这是符合医学科学的特点和规律的。抢救完成时间以抢救措施停止,患者生命体征平稳开始计算。由于急危患者的抢救成功率难以保证,极易发生医疗事故争议,而记录患者初始生命状态和抢救过程的急救病历是判定责任的重要依据,因此,医师在抢救完成后要及时、准确、完整地记录有关病历资料。

    此外,病历的书写和保管应该是具有统一的规范和统一的标准,需要有一个权威的部门作出统一的规定。因此,条例授权国务院卫生行政部门——卫生部通过部门规章的形式制定有关书写和保管病历资料的规定。

    第九条  严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

    [释义]  本条是为保证病历资料的真实、完整而作出的规定。

    在医疗事故争议中,病历是医患双方关注的焦点之一,是判定责任的重要依据之一。因此,保证病历的客观、真实、完整,对于公正判定医疗事故责任具有重要意义。

    病历涂改部分在医疗事故争议处理或医疗事故技术鉴定中是医患双方争论的焦点,判定其真实性对于判定责任至关重要。这里提到的涂改,是指在病历书写完成后为掩盖原病历的真实性而违背客观事实所进行的涂抹、修改,其目的是为了逃避责任,谋取不正当利益。这种涂改应同病历书写过程中因笔误或其他正当理由而造成的修改严格区分开来。《医院工作制度》中规定上级医师可以审查修改下级医师记录的病历,正常情况下医师因笔误或上级医师审查需对病历作出修改时,应保证原记录清楚、可辨认,修改时使用不同颜色(一般为红色)墨水书写,注明修改时间并签名。如遗漏重要内容需要补记时,医师应在发现后及时补记,位置与上次相关病程记录紧邻,注明补记时间并签名,也可以与上级医师同时签名。发生医疗事故争议后,医师不得再对病历进行修改。为了减少医疗事故争议中对病历涂改部分的质疑和争论,医疗机构应加强对医师书写病历的基本功训练,提高病历质量,确保病历的客观、真实、完整,为医疗事故责任判定提供科学依据。

    《执业医师法》第二十三条规定“不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”,病历是医学文书的重要组成部分,伪造、隐匿、销毁病历是一种违法行为。医师要坚持尊重科学、注重客观、实事求是、认真负责的原则,如实记录病历。《执业医师法》第三十七条明确规定,医师在执业活动中有隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其医师执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任。《条例》第五十八条也对涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的违法行为作出了予以处罚的规定。

    本条主要对医疗机构及其医务人员的执业行为做出了规定,同时,这条规定对于调整患者行为同样适用。病历的一部分可以由患者保管,如未在医院建立档案的门诊病历,在发生医疗事故争议时,也不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历,否则,也要承担相应的法律责任。当患者希望得到其病历资料或者对病历的真实性产生怀疑时,不能发生抢夺行为,可以按照《条例》第十条规定,复印或复制相关病历资料。同时,为了保证病历真实性,《条例》第十六、十七条也规定了医患双方共同在场的情况下,对病历和其他相关物品予以封存。因此,即使医患双方信息不平等,患者也可以通过上述多种措施保证原始病历的真实。

    第十条  患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

    患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。

    医疗机构应患者的要求,为其复印或者复制病历资料,可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

    [释义]  本条对患者获得有关病历资料的范围、程序以及费用问题作出了规定。

    患者对其疾病以及疾病的诊断、治疗具有知情同意权,医疗机构和医务人员应承担告知的义务。患者有权了解其疾病情况,有权了解为其实施的检查、治疗的方法、内容等,患者也有权获得记录其客观疾病状况及相关信息的病历资料。

    病历资料可以分为两大类:客观性病历资料和主观性病历资料。客观性病历资料是指记录患者的症状、体征、病史、辅助检查结果、医嘱等客观情况的资料,还包括为患者进行手术、特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况、患者或其近亲属签字的医学文书资料。主观性病历资料是指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而记录的资料,多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识,不同的医师、病程的不同时期均可能出现不同结果,甚至出现相反的观点或意见。发生医疗事故争议时,主观病历资料可以作为医疗机构需提交的材料之一交医疗事故技术鉴定专家组。本条规定患者可以复印或复制的病历资料即属于客观病历。其中,门诊病历包括门、急诊各种记录及有关检查报告单。住院志指患者人院时的记录,主要有姓名、年龄等一般项目,主诉、现病史、既往史、体格检查等记录,初步诊断和治疗意见等。体温单指患者住院期间的体温、脉搏、血压及呼吸等的测量记录。

    医嘱单指医师诊查患者后,根据患者的病情、诊断所下达的治疗和护理意见,分为长期医嘱单、临时医嘱单。化验单(检验报告)指记录患者接受的各种实验室检验结果的报告单。医学影像检查资料指患者接受的X光、CT、MRI等医学影像检查的影像资料和结果报告单。特殊检查同意书指由于病情需要必须进行某些特殊的检查项目,尤其是有创性或较大风险的检查项目时,经医务人员介绍检查的必要性和风险后,由患者或近亲属签字的文书资料,包括检查项目、检查目的、风险、并发症说明和患者或其近亲属签字等。手术同意书指患者因病情需要行手术治疗前,医疗机构履行告知程序,包括告知手术名称、适应症、手术内容、风险及并发症等,并由患者或近亲属签字。手术及麻醉记录单指记录麻醉、手术过程及相关情况的文书资料。病理资料指穿刺活检标本、手术标本等及其病理检查报告。护理记录是记录护理过程的有关文书资料。“国务院卫生行政部门规定的其他病历资料”,是兜底性规定,旨在由主管部门根据实践的需要,不断地调整和增加患者有权了解的病历内容,以充分保障患者的知情权。

    当患者提出希望获得病历的要求时,无论是否发生医疗事故争议,医疗机构均应提供复印或复制服务。复印或复制病历时,应当医患双方共同在场,以确保复印或复制病历的真实性、有效性。复印或复制完成后,经核对无误,医疗机构应在复印或复制病历的每一页上加盖医疗机构印章。复印或复制病历时,医疗机构可以向患者收取工本费,如纸张、碳粉等耗材和电、复印机消耗等。收费标准由本地区省级价格主管部门和卫生行政部门共同制订。

    对于患者复印或复制部分的病历资料,在进行医疗事故技术鉴定时,医患双方均有举证的义务。

    第十一条  在医疗活动中,医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者,及时解答其咨询;但是,应当避免对患者产生不利后果。

    [释义]  本条是对医疗机构及其医务人员向患者履行告知义务的规定。

    一、患者享有知情权和隐私权

    我国《宪法》规定,中华人民共和国公民的人格尊严不受侵犯。《民法通则》第九十八条规定,公民享有生命健康权。生命权是指公民依法享有的生命不受非法侵害的权利,生命权是公民最根本的人身权。健康权是指公民依法享有的身体健康不受非法侵害的权利,保护公民的健康权,就是保障公民身体的机能和器官不受非法侵害。

    根据《宪法》和《民法通则》,公民在患病时应该享有知情权和隐私权。隐私权是指自然人享有的对其个人的,与公共利益无关的个人信息、私人活动和私有领域进行支配的一种人格权。隐私权的内容是非常广泛的,它包括了公民个人的私人活动、私人信息和个人领域。各国法律上一般都明确承认了隐私权,以保障公民的隐私不受非法揭露。我国虽然没有明文规定隐私权,但在最高人民法院司法解释中,已实际承认了隐私权。知情权是指公民应该享有了解与自己利益相关情况的权利。  《执业医师法》第二十二条明确规定,关心、爱护、尊重患者,保护患者的隐私是医师在执业活动中应履行的义务。

    二、医疗机构及其医务人员应履行必要的告知义务

    《执业医师法》第二十六条明确规定,医师应当如实向患者或者其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。医疗机构及其医务人员在履行告知义务中,让患者明白自己的病情;明白自己做何种检查项目;明白如何选择看病医生;明白可能出现的医疗风险和影响自己病情转归应注意的事项。让患者知道看病时应遵守医院诊疗秩序和规章制度;知道看病时应尊重医护人员诊治权;知道自己进行特殊检查和手术应该履行的签字手续;知道发生医疗纠纷应当依法解决的相关程序。医疗活动中,医务人员和患者都具有独立人格,但医患双方由于自身掌握的医学知识水平不同,在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异,医务人员占有主动的优势,而患者则往往处于被动的接受地位。医务人员对患者的健康状况掌握主动权,应当为解除患者病痛作出最佳选择,但患者并不因此丧失其独立自主的地位,医务人员在疾病诊治过程中,应尊重患者的意愿,并且在不影响治疗的前提下,将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者,使患者及时了解有关诊断、治疗、预后等方面的信息,以行使本人对疾病诊治的相应权利。但在某些情况下,医务人员向患者介绍病情还应根据其具体情况,选择适当的时机或方式,以避免对患者的疾病治疗和康复产生不良的影响,如恶性肿瘤的患者,在明确诊断后,一般应首先向其家属如实告知,再根据其家属的意见或本人的要求,采取适当的方式告诉患者本人。在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下,可暂缓或委婉告知。当患者本人失去行为能力或不具有行为能力时,则应当向其近亲属如实介绍病情,视为患者本人独立自主决定能力的延伸。在患者知情同意的前提下,纯粹技术性的决定一般应以医务人员的意见为主,但涉及个人生活方式和观念方面的问题则应尊重患者的意愿,如乳腺癌患者在得知病情的情况下,可作出乳腺全部切除以延长寿命或部分肿物切除以保持完好体形的决定。

    医疗机构及其医务人员在履行告知义务时,要讲究语言艺术和效果,注意说话方式和态度,对患者态度要亲切和蔼,语言要温和,避免恶性刺激,不要对患者态度冰冷或不理睬。介绍病情时不能用“没事”、“不可能”、“一定会”等不负责任的话和不确定的话。要协助做好病员思想工作,对个别病员提出的不合理要求,应耐心劝解,既要体贴关怀,又要掌握原则,有关病情恶化、预后不良等情况,不要直截了当地告诉病员,必要时由负责医务人员或上级医务人员进行解释。在术前,要向患者交待术式以及术中、术后可能发生的并发症及意外。

    医疗机构及其医务人员在履行告知义务时,要注意保护患者的隐私,这些隐私是患者在就诊过程中向医师公开的、不愿让他人知道的个人信息、私人活动或私有领域,如可造成患者精神伤害的疾病、病理生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病、患者不愿他人知道的隐情等。医师应为患者保守秘密,未经患者本人同意,不得向他人泄露。在执业过程中,由于医师在疾病诊治过程中的特殊地位,有机会接触患者的隐私。这时,医务人员要尊重患者,保护患者隐私,这既是职业道德的要求,也是法律的要求。卫生部制定的《医务人员医德规范及实施办法》中明确规定,为患者保密,不泄露患者隐私与秘密。《艾滋病监测管理的若干规定》第二十一条也规定:不得将艾滋病患者或感染者的姓名、住址等情况公布或传播。

    第十二条  医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案,预防医疗事故的发生,减轻医疗事故的损害。

    [释义]  本条规定医疗机构有责任预防医疗事故发生,减轻医疗事故损害。

    发生医疗事故后,在给患者造成身心损害的同时,给医疗机构也会带来不良影响。因此,医疗机构应坚持“预防为主”的原则,切实采取有效措施防止医疗事故的发生,以事前防范为主,做到防患于未然。除了设立医疗质量监控部门或人员、加强医疗质量监督管理、提高医务人员技术水平、改善服务态度外,还应制定切实可行的应急预案。预案是事前制定的一系列应急反应程序,明确应急机制中各成员部门及其人员的组成、具体职责、工作措施以及相互之间的协调关系,预案在其针对的情况出现时启动。医疗机构制定的应急预案应包括两种:防范医疗事故预案和处理医疗事故预案。

    在两种预案中应建立相应的工作机制,明确组织机构和人员职责。在防范医疗事故预案中要明确领导机构和承担具体工作的相关部门,分别明确工作职责和工作范围,针对容易引起医疗事故的医疗质量、医疗技术水平、服务态度等因素制定各项预防措施,如在医疗机构负责人的领导下,医疗服务质量监控部门负责医疗质量的日常监督管理,科技教育部门负责医务人员的继续教育和培训工作,党、团组织负责医务人员的职业道德教育工作,各部门各司其职,同时又互相协调、互相配合,共同承担防范医疗事故发生的工作职责。将防范医疗事故工作情况纳入医疗机构目标管理,常抓不懈。对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点管理,建立医疗质量考核评价制度。

处理医疗事故预案中也要明确领导机构和承担具体工作的相关部门,明确医疗事故发生后各部门的职责和应采取的措施。首先,要建立医疗机构内部报告制度,如按照《条例》:

第十三条规定的程序,发生医疗事故或出现可能引发医疗事故的医疗过失行为后,有关医务人员要立即向科室负责人报告,科室负责人向本机构内负责处理医疗事故的有关部门报告,如医疗服务质量监控人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

    [释义]  本条是对医疗机构向卫生行政部门报告的规定。

    发生医疗事故后,医疗机构应向其所在地的县级卫生行政部门报告。这不但便于卫生行政部门及时掌握辖区内医疗事故发生的情况,对易发生医疗事故的重点医疗机构进行重点监管,还有利于卫生行政部门及时进行调查取证,判定是否属于医疗事故和相应责任,及时对医疗事故争议作出处理。同时,卫生行政部门可以组织专门人员对医疗事故发生原因进行深入分析,发现问题,解决问题,并提出改进措施,对辖区内其他医疗机构也起到警戒和借鉴作用。卫生行政部门通过加强对发生医疗事故的医疗机构的监管,也可以促使医疗机构切实采取有效措施,防止类似事故的再次发生。

    医疗机构向卫生行政部门报告的内容包括报告单位、报告时间;事故发生的时间、地点、经过、后果(死亡、残废、器官损伤、功能障碍以及其他人身损害后果等);医患双方当事人的情况;死亡患者是否尸检、尸检结果;初步处理意见等。医疗机构可以在医疗事故发生后及时报告,也可以按年度报告。

    出现下列情形之一的重大医疗过失行为时,医疗机构要在过失行为发生后的12小时内向所在地的县级卫生行政部门报告:

    1、医疗过失行为导致患者死亡或可能为二级以上医疗事故的。

    2、医疗过失行为导致3名以上(含3人)患者人身损害后果的。

    3、卫生部或本省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。

    由于这些情况引发的医疗事故争议影响大,处理难度高,因此,医疗机构必须及时(12小时内)向卫生行政部门报告,便于卫生行政部门及时了解掌握情况,妥善处理医疗事故争议。

    第十五条  发生或者发现医疗过失行为,医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大。

    [释义]  本条是对医疗机构及其医务人员应采取积极有效防范措施防止医疗过失行为损害后果扩大的规定。

    医疗过失行为是指违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,不是主观故意而是过失造成患者损害的医疗行为。认定医疗行为是否有过失,应当以医疗行为是否违反了有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,是否存在主观故意为判定标准。衡量医疗行为主体是否有过失,不能凭主观推断,而要靠认真、科学地判定。

医疗过失行为可以给患者造成不同程度的损害后果,无论这一损害后果的严重程度如何,都已经损害了患者的身心健康,而这一损害是患者到医疗机构寻求治疗时由医疗机构附加给患者的。因此,医疗机构有责任采取及时有效的措施避免和防止对患者身体健康造成的损害,并防止损害的扩大,力争把损害程度降到最低点。医疗机构采取的及时有效措施包括为确认过失行为造成的损害程度而进行必要的辅助检查,为减轻损害后果而采取必要的药物、手术等治疗方法,也包括为了避免医疗事故争议而采取的其他措施,这些措施具有很强的针对性和有效性,而不是流于形式的措施。

其实,防止医疗过失行为造成患者损害的有效措施是坚持“预防为主”的原则,进行事前防范。要认真贯彻执行有关法律、行政法规和部门规章,保证各项规章制度落到实处。如查对制度是一项重要的医疗工作制度,认真执行查对制度,可以避免许多医疗过失行为的出现,例如错用药物、错治患者、错误输血和错报病情等。医务人员要严格遵守诊疗护理规范、常规,不断提高诊疗技术水平,避免违法违规操作。

    第十六条  发生医疗事故争议时,死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件,由医疗机构保管。

    [释义]  本条是对死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录,在发生医疗事故争议时,保存方式的规定。

    条例规定发生医疗事故时患者有权复印或复制客观性病历资料,主观性病历资料不能复印或复制,只能在医患双方共同在场的情况封存,在进行医疗事故技术鉴定时共同启封。死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录均属于主观性病历资料。由于主观性病历资料是记录医务人员对患者病情、治疗进行分析、讨论的主观意见的资料,可以反映出医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识及其实施医疗行为的主观动机,因此,在医疗事故技术鉴定中这部分病历资料对于判定是否属于医疗事故以及责任程度具有重要作用。

    由于主观性病历资料易成为医患双方和医疗事故技术鉴定专家组关注的焦点,因此,对其进行封存具有重要意义。首先,封存后可以防止病历资料被修改,保证原始病历资料的真实性。其次,当医疗事故争议进人诉讼程序时,主观性病历资料也可能成为人民法院审理、判决的证据之一,而人民法院的判决结果将直接影响到医患双方的切身利益。第三,通过封存可以增加病历的司信度,有效地防止涂改、隐匿、抢夺病历等行为的发生。

    封存主观性病历资料时必须是医患双方共同在场。由于病历资料是专家组进行医疗事故技术鉴定的直接证据之一,其真实性可以直接影响鉴定结论的作出。因此,为了避免医患双方对证据真实性的质疑,只有在双方共同在场的情况下,才能消除疑虑保证鉴定工作的顺利进行。在场的医患双方当事人应具有完全目事行为能力,均保证在2人以上。

    通常封存的病历应为原件,但是,如果发生医疗事故时患者的治疗过程尚未终结,也可以封存复印件,封存复印件时医患双方可以共同加盖印记证明。医疗机构负有保管病历的工作职责,具备保管病历的工作条件,并且在医疗事故争议中具有重要的举证责任,因此,封存后的复印件由医疗机构负责保管。同时,为了充分实现医患双方权利的对等,对封存病历进行启封时,也要医患双方共同在场。

    一、关于死亡病例讨论记录

    对诊断不清、死亡原因不明的死亡病例,需要进行死亡病例讨论,应在科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师的主持下,于患者死亡一周内,围绕诊断、治疗、死亡原因进行死亡病例讨论,并将死亡病例讨论的整理件归病历中装订保存。

    二、关于疑难病例讨论记录

    由于生命科学的复杂,当前医学的发展中还存在一些未知的领域,人们对某些疾病的发病原因、病理过程、诊治方法等尚未完全认知,同时,由于人体个体差异而导致的疗效不同,甚至与预期效果差异较大,因此,疑难病历讨论的重要作用日益突出,实现了具体问题具体分析。

    疑难病例讨论记录在病历中目前主要以“科查房”、“科主任查房”、或“专业组查房”形式记录,是上级医师查房记录的主内容之一,一般是科主任或副主任医师以上医师对诊断不清、治疗不顺利或危重的疑难病例进行查房,根据具体情况组织讨论,解决疑难病例的诊断和治疗问题。

    三、关于病程记录、上级医师查房记录和会诊意见

    住院医师要把重要情况记人病程记录中,同时,由于医疗工作实行三级医师负责制,住院医师还要记录上级医师查房情况。对诊断不清、治疗不顺利或危重疑难病例还要进行会诊并记录会诊情况。

    第十七条  疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的,医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封,封存的现场实物由医疗机构保管;需要检验的,应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验;双方无法共同指定时,由卫生行政部门指定。

    疑似输血引起不良后果,需要对血液进行封存保留的,医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

    [释义]  本条是对疑似输液、输血、注射、药物引起不良后果,对现场实物进行封存保留和检验的规定。

    不良后果是指引起患者死亡、残疾、组织器官损伤、功能障碍以及其他明显人身损害的结果。当怀疑输液、输血、注射、药物等引起人身损害后果时,在医患双方共同在场的情况下,应立即对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等现场实物进行封存,同时需要封存的还有同批同类物品,以便检验时做对照检验。封存物品送检启封时,也要双方当事人共同在场,在场的双方当事人应具有完全民事行为能力,均保证在2人以上。为了保持封存物品的的初始状态,保证检验结果的客观、真实、公正,封存物品的保存需要具备一定条件,如无菌、冷藏等,因此规定了由医疗机构保管封存物品。

    一旦发现疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果时,医务人员应立即采取有效措施避免损害后果扩大,减轻给患者造成的损害。同时,立即报告科室负责人。科室负责人经现场初步调查核实,立即向本机构医疗服务质量监控部门报告。在医疗机构医疗服务质量监控部门的主持下,医患双方共同对现场实物进行封存。封存时应严格按照无菌技术规范操作,防止再次污染。

    当不能确定上述疑似物品与损害后果之间是否存在因果关系,需要进行检验时,医患双方当事人应共同将封存物品送具备资格的相应检验部门检验,并共同对送检物品启封。对药品进行检验的法定机构是药品检验所。根据《中华人民共和国药品管理法》,所谓药品是指用于预防、治疗、诊断人的疾病,有目的地调节人体的生理机能并规定有适应症、用法和用量的物质,包括中药材、中药饮片、中成药、化学原料药及其制剂、抗生素、生化药品、放射性药品、血清疫苗、血液制品和诊断药品。对药品进行检验的目的主要是确认是否是假药、劣药、与处方开具药物是否一致,如药品所包含成分与国家药品标准是否符合,是否以非药品冒充药品或以他种药品冒充此种药品,是否为国家有关部门规定禁止使用的或未取得批准文号的,是否为变质过期或被污染不能药用的等。

    由于血液的特殊性,不能像药品一样批量生产,而且血液的质量涉及到医疗机构和采供血机构中的多个环节,包括:血液采集、检验、分离、包装、贮存、运输、使用等,而输血引起不良后果可能由上述任何一个环节引起。因此,为了保证结论的客观、公正、实事求是,明确责任,对疑似输血引起不良后果需要对血液等标本进行封存时,医疗机构还应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。如短时间不能到达现场的,应先由双方当事人共同对血液和输血器具进行密封,并在适宜条件下暂存,待采供血机构人员到场后,由三方共同封存。封存的实物应包括:血样标本、标签、剩余血液、输血器具、稀释液体等(受血者接受输血前后血标本、输血后尿标本以及供血者进行交叉配血的标本、输血袋整套装置等)。

    对封存物品进行检验时,检验机构应由医患双方共同指定,而且指定的检验机构必须是依法具有检验资格的检验机构,否则,出具的检验报告无效。当双方无法共同指定时,由受理医疗事故争议处理的卫生行政部门或所在地县级卫生行政部门指定。检验费用由责任方支付。

    第十八条  患者死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的,可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

    尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

    医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检,也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检,超过规定时间,影响对死因判定的,由拒绝或者拖延的一方承担责任。

    [释义]  本条是对尸检时限、承担尸检的机构和人员资质,拒绝尸检的责任的规定。

    尸检即尸体解剖,是指对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段。尸检对于解决死因不明或对死因有异议而发生的医疗事故争议具有独特的无法替代的作用。根据卫生部《解剖尸体规则》的规定,尸体解剖分为三种:

    1、普通解剖,仅限于医学院校和其他有关教学、科研单位在教学科研时施行。

    2、法医解剖,仅限于司法机关施行,主要目的是查明死亡原因,确定是暴力死亡还是非暴力死亡,收集必要的资料,推断死者的死亡时间,为侦破案件提供线索和证据。

    3、病理解剖,仅限于医学院校教学、医学科学研究和医疗机构的病理科或病理教研室施行,主要目的是阐述及研究机体疾病的发生、发展与转归的规律。尽管当今人类征服疾病的技术和手段日益增多,很多疾病可以凭借先进技术和设备进行诊断和治疗,但仍有相当一部分疾病在患者生前不能得到准确的诊断,需要通过病理解剖查明死因,明确诊断。这不仅可以为正确诊断提供科学依据,还可以为正确解决由于患者病因不明死亡而引起的医疗事故争议找到有说服力的事实根据。为解决医疗事故争议进行的尸检属于病理解剖范畴。

    发生医疗事故争议时,患者死亡原因难以确定或医患双方对死亡原因有异议的,医疗机构和死者近亲属均可以提出进行尸检的要求。根据民法通则,尸体的处置权属于死者近亲属,其他任何单位和个人无权处置。因此,必须经死者近亲属同意并签字后方可进行尸检。

    一般情况下尸检应在患者死亡后48小时内进行,这是由尸体现象所产生的一系列变化所决定的。根据解剖学原理,所谓尸体现象是指人死后,机体内各组织、器官和细胞的生命活动停止,在内外因素(如生物、物理、化学和细菌等)的作用下,发生一系列化学、物理学的形态学变化。按照尸体现象产生的先后时间不同,可分为早期尸体现象和晚期尸体现象两大类:

1、早期尸体现象是指死后不久尸体未腐败时所产生的尸体现象,随着时间的推移而相继出现。如肌肉弛缓、尸冷、尸体局部干燥、尸斑、尸僵、尸体痉挛、自溶等。

2、晚期尸体现象是早期尸体现象继续发展变化的结果。一般发生于死后的48小时左右,充分发展需更长的时间。晚期尸体现象最常见的是尸体腐败,而尸体腐败对尸检的影响较大,它可以破坏原有病变的特征,可以破坏许多有价值的证据,并给尸体检验造成很大困难,使尸检结果失去可靠性。

    因此,规定尸检在死后48小时以内进行是十分科学而必要的。因为在48小时内,尸体虽然发生了一些物理、化学与形态学变化,还不至于影响尸检结果的可靠性。如果超过了上述时限,尸体的组织细胞就会发生严重的自溶与腐败,使尸检结果失去可靠性。因此,对于不能确定死因或者对死因有异议的,要争取尽早进行尸检,以充分发挥尸检结果在解决医疗事故争议中的重要作用。

    当具备尸体冻存条件时,尸检时间可延长至7日。尸体冻存条件是指能够持续低温冷冻保存,保持温度在零下20度至零下 18度,这时可以保证尸体在一定时间内不发生尸体腐败。但是,有下列情形之一的,不能进行尸体冷冻保存:

    1、死者生前患有胰腺炎、肠炎等感染性疾病;

    2、死者生前做了开颅、开胸和剖腹探查手术的。

    承担尸检任务的机构须具备相应条件,取得相应资格。如法定的司法鉴定机构、医疗机构病理科和医学院校病理教研室、法医教研室等。从事尸检工作的人员也要具备相应的资格,如病理专业具有中级以上专业技术任职资格的医师、相当于中级以上专业技术任职资格的法医等。除司法鉴定机构外,在卫生部制定的《医疗事故争议中尸检机构及技术人员标准》中对承担尸检任务的机构和人员资格进行了明确规定。具备了尸检资格的机构和人员都有进行尸检的义务。

    法医是具备尸检资格的人员,医患双方均可以提出请法医参加尸检的要求。如果尸检时双方当事人不能当场,医患双方均可以委派代表观察尸检的全过程,对尸检进行监督。

    发生医疗事故争议后,由于患者死亡原因不明或医患双方对死因有异议影响对医疗事故的判定时,医患双方均应当及时提出户检的要求,否则,无论哪一方拒绝或拖延尸检,影响对死因的正确判定的,责任将由拒绝或拖延的一方承担。因此,当发生医疗事故争议后,在死因不明或对死因有异议时,医疗机构和死者家属对于尸检都应持积极的态度,这无论对查明死因、明确责任、维护合法权益,还是对促进医学科学的发展都具有十分重要的意义。

    第十九条  患者在医疗机构内死亡的,尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过2周。逾期不处理的尸体,经医疗机构所在地卫生行政部门批准,并报经同级公安部门备案后,由医疗机构按照规定进行处理。

    [释义]  本条是对尸体在医疗机构存放时间以及医疗机构对尸体进行处理的规定。

    卫生部、公安部关于维护医疗机构正常诊疗秩序的《通告》规定:“医疗机构是履行救死扶伤、保障人民生命健康的重要社会公共场所。禁止任何单位和个人以任何理由、手段扰乱医疗机构正常诊疗秩序,侵害就诊者合法权益,危害医务人员人身安全,损坏医疗机构财产”,“患者在医疗机构死亡后,其尸体必须按规定及时处理。传染病患者的尸体必须及时火化;其他病因死亡患者的尸体应立即移放太平间。未经医疗机构允许,严禁将尸体停放在太平间以外的医疗机构内其他场所。死者家属对患者死亡原因有异议时,可在患者死亡后48小时内要求进行尸检。患者家属或单位应及时将死亡原因清楚的患者尸体移至社会法定停尸场所或火化”。

    太平间是医疗机构存放尸体的临时场所,患者死亡后,无论是否发生医疗事故争议,都应将尸体立即送医疗机构的太平间存放。医疗机构负有暂时存放尸体的职责,但是不是长期存放尸体的场所,且太平间空间所限,因此,尸体在医疗机构、存放的时间不应超过2周。出于对死者的尊重,在完成尸检后,死者家属有义务及时对尸体进行处理。当死者家属在患者死亡2周后仍未对尸体作出处理时,医疗机构可以向所在地的县级卫生行政部门提出处理尸体的申请,经县级卫生行政部门批准后,还要报县级公安机关备案,然后医疗机构可以对尸体进行处理,发生的费用由死者家属或单位承担。

第三章  医疗事故的技术术鉴定

    在我国,如何建立一个科学、完善、认同性高的医疗事故技术鉴定体制是社会各界十分关注的焦点。经过将近十五年的探索、总结,本条例在借鉴国内外有益做法的基础上,对《医疗事故处理办法》中医疗事故技术鉴定所涉及的事项进行了比较大的改动与充实,力求使其更适合我国国情,更能维护医患双方的最大利益,更有利于医疗事故的公正处理,更具有可行性和操作性。

    “医疗事故的技术鉴定”是本条例的重要部分。主要内容概括为:(1)医疗事故技术鉴定程序的启动方式;(2)医疗事故技术鉴定机构的设置;(3)建立承担医疗事故技术鉴定工作的专家库及专家库人员的条件;(4)参加医疗事故鉴定工作专家的产生方法;(5)专家鉴定组人员的专业组成原则;(6)医疗事故技术鉴定实行回避制度;(7)医疗事故技术鉴定所需材料的收集与提供;(8)医疗事故技术鉴定的期限;(9)医疗事故技术鉴定书应当写明的主要内容;(10)推定为医疗事故的情形;(11)不属于医疗事故的情形;(12)鉴定费支付办法。

    本章共15条。

    第二十条  卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后,对需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织

鉴定;医患双方协商解决医疗事故争议,需要进行医疗事故技术鉴定的,由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

    [释义]  本条是关于医疗事故技术鉴定程序如何启动的规定。

    本条例对如何启动医疗事故技术鉴定程序确定了二种方式:

   一、卫生行政部门移交鉴定

    这种启动方式适用于两种情况:医疗机构发生重大医疗过失行为和医患任何一方当事人要求卫生行政部门处理医疗事故争议。

    (一)医疗机构发生重大医疗过失行为后的移交鉴定

国务院1987年公布实施的《医疗事故处理办法》规定,患者及其家属和医疗机构对医疗事件或事故的确认和处理有争议时,可提请当地医疗事故技术鉴定委员会进行鉴定。对医疗事故技术鉴定委员会所作的结论不服的,患者及其家属和医疗机构可在接到结论之日起15日内,向上一级医疗事故技术鉴定委员会申请重新鉴定。据此,提请医疗事故技术鉴定的主体可以是患者及其家属,也可以是医疗机构,卫生行政部门只是依据最终鉴定结论和没有争议的鉴定结论作出相应的行政处理。可以说,在涉及医疗事故技术鉴定的过程中,卫生行政部门基本处于被动等候的地位。

    经第九届全国人民代表大会第一次会议批准的国务院机构改革方案和《国务院关于机构设置的通知》  (国发[1998]5号),规定了卫生行政部门的主要职责之一是:“监督医疗机构的医疗质量和服务质量。”此项规定不仅强化了卫生行政部门对医疗质量进行监督管理的法定职责,而且为如何转变社会主义市场经济下的医疗服务管理模式注入了巨大活力。在此情况下,本条例将原来卫生行政部门对医疗事故由实行被动等候处理,改变为适当的主动提前介入,即在一定条件下,有权委托相应的医学会组织医疗事故的技术鉴定,对医疗服务质量实行积极监督,这样做有别于医疗事故的尽早解决,有利于医疗服务质量的提高。

    对于因“重大医疗过失行为”移交鉴定的启动方式,运作时需要注意把握以下几点:

    1.移交鉴定的前提不要仅仅理解成专指发生了“重大医疗过失行为”,即医疗机构及其医务人员实施了严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的行为,如注射青霉素前未给患者做过敏实验。同时还应当伴随有本条例第十四条第二款规定的其中任何一项人身损害事实,二者缺一不可;

    2.移交鉴定的时间应当是“接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告”之后,医患双方均未要求卫生行政部门处理或者没有共同委托医学会组织医疗事故的技术鉴定以前;

    3.只有在卫生行政部门认为“需要进行医疗事故技术鉴定”时,再行移交,如果认为不需要,则不必。这种启动方式,可以有效地解决两个问题:(1)防止或者减少出现规避医疗事故技术鉴定、掩盖医疗事故发生、逃避承担法律责任的情形;(2)促使医患双方尽早启动鉴定程序,缩短处理医疗事故争议的时间。

    (二)要求卫生行政部门处理的移交鉴定

    根据本条例规定,卫生行政部门不再承担医疗事故技术鉴定机构的日常事务性工作。而负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会属于学术性社会团体,不具有行政管理职能。如果医疗事故争议的一方当事人向医学会申请医疗事故技术鉴定,另一方当事人拒绝提供与鉴定有关的病案资料、实物等,或者以其他方式不配合鉴定,该医学会势必陷入无可奈何的境地,致使鉴定工作无法进行。为此,本条例确定了由卫生行政部门移送鉴定的方式来

启动鉴定程序。当医患双方发生医疗事故争议后,任何一方均可以要求卫生行政部门处理。卫生行政部门依照本条例规定进行审查,予以受理并认为需要进行医疗事故技术鉴定的,在规定时间内,将有关材料移交负责医疗事故技术鉴定工作的医学会。

    以上两种情况下移交鉴定的启动方式具有一个共同点:“对需要进行医疗事故技术鉴定的”,才移交鉴定。由此看来,还有不“需要”鉴定的情况。这是否意味着卫生行政部门具有一定的医疗事故的判定权?我们认为应当做这样的理解。实践中,有的医疗事故无须经过专家鉴定,平常人即可作出正确结论。如果将这类“重大医疗过失行为”与“医疗事故争议”一并移交进行医疗事故技术鉴定,不仅没有实际意义,反而增加了医患双方当事人的经济负担,有违于处理医疗事故应当遵循的“及时、便民”原则。当然,卫生行政部门在决定“需要”还是不需要“进行医疗事故技术鉴定”时,要以能不能判定属于还是不属于医疗事故为惟一尺度。医疗事故的技术鉴定具有很强的专业性、技术性、复杂性等特点,卫生行政部门进行判定时应当慎重行事,量力而行。对事实清楚、情节简单、争议不大、不涉及判定残疾程度和医疗行为在医疗损害后果中责任程度的,可以自行判定是否属于医疗事故。除此之外,应当移交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。否则,很有可能被提起行政复议或者行政诉讼。

    负责移交鉴定的“卫生行政部门”是指本《条例》第三十八条规定中的卫生行政部门。

    二、医患双方共同委托鉴定

    这种启动方式是指医患双方当事人虽然对发生的医疗损害事实及其形成原因、损害程度、医疗过失行为在损害后果中的责任程度等未能达成共识,但是双方同意在医疗事故技术鉴定的基础上协商解决上述争议的情况。这种启动方式必须同时具备三个条件:(1)由医患双方共同提出医疗事故的技术鉴定申请;(2)医患双方按照鉴定机构的要求提供鉴定所需要的病案资料、实物等:(3)接受鉴定机构的调查,如实提供相关情况。

    医患双方当事人向哪一级鉴定机构委托鉴定,本条例未作规定。我们认为,应当参照本《条例》第二十一条第一款的规定向承担首次医疗事故技术鉴定工作的医学会提出委托。

    医患双方当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的怎么办.本条例未作规定。我们认为,可以根据不同情况分别处理。(1)一方当事人对鉴定结论不服的,不服的一方可以按照本《条例)第二十二条、第三十七条的规定,自收到医疗事故技术鉴定结论之日起15日内,向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请,同时,要求卫生行政部门处理;也可以向人民法院起诉。(2)双方当事人对鉴定结论均不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内,共同向承担再次鉴定工作的地方医学会委托再次鉴定,也可以向人民法院起诉。

    经医疗事故技术鉴定机构鉴定为医疗事故,医患双方当事人在此基础上通过协商解决医疗事故争议的,或者最终由人民法院认定为医疗事故的,医疗机构应当按照《条例》第十四条的规定向所在地卫生行政部门报告。

   第二十一条  设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县(市)地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

    必要时,中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

    [释义]  本条是关于医疗事故技术鉴定主体及其职责分工的规定。本条规定包括两方面内容:

一、负责医疗事故技术鉴定工作的医学会

本条规定的医学会,是指按照1998年10月25日发布的中华人民共和国国务院第250号令《社会团体登记管理条例》的规定,经县级以上人民政府民政部门审查同意、成立登记的医学社会团体,即由医学科学工作人员、医疗技术人员等中国公民自愿组成,为实现会员共同意愿、按照其章程开展活动的非营利性医学社会组织。

    国家机关包括卫生行政机关以外的医学科研组织、医疗机构等可以作为单位会员加入医学社会团体。医学科研人员和医务人员可以作为个人会员加入医学社会团体。

    医学会同其他社会团体一样,应当具备法人条件。有规范的名称和相应的组织机构,有固定的住所,有与其业务活动相适应的专职工作人员,有合法的资产和经费来源,有独立承担民事责任的能力,这些都与1987年颁布的《医疗事故处理办法》中规定的医疗事故技术鉴定组织的性质不同;同时,医学会同其他社会团体一样,不得从事营利性经营活动,这也有别于营利性的社会中介医学技术组织。

    准确理解本条的规定,需要明确的一点是,并非所有的医学会都可以作为医疗事故技术鉴定的主体。这有二种情况:(1)不是依法成立登记的医学社会团体,不具备医疗事故技术鉴定的主体资格,如:机关、团体、企业事业单位内部经本单位批准成立、在本单位内部活动的医学团体;(2)县或者县级市地方医学会,虽然是经县级以上地方人民政府民政部门审查同意、依法成立登记的医学社会团体,但如果其所在的县或县级市不属于省、自治区、直辖市直接管辖的,该地方医学会也不具备医疗事故技术鉴定的主体资格。

    根据本条的规定,从事医疗事故技术鉴定工作的医学会,分为以下四种:

    第一,设区的市级地方医学会。

   第二,省、自治区、直辖市直接管辖的县或者县级市地方医学会。

    以上两种医学会负责组织本地区内医疗事故争议的首次技术鉴定。

    第三,省、自治区、直辖市医学会,负责本行政区域内当事人因对医疗事故争议首次技术鉴定不服而提起的再鉴定。

    第四,中华医学会不负责一般意义上的重大医疗过失行为、医疗事故争议的技术鉴定,它组织的鉴定不是任何重大医疗过失行为、医疗事故争议的必经程序。

    二、中华医学会负责鉴定的医疗事故争议的医疗事故技术鉴定工作的职责

    根据本条规定,中华医学会可以组织医疗事故争议技术鉴定,应当符合下列特征:

    (一)属于疑难的医疗事故争议

    所谓“疑难”,不仅表现在病例本身罕见,现有医学知识与医疗技术手段难以诊治,患者体质特异等,还表现在首次鉴定结论与再次鉴定结论的明显分歧,甚至鉴定机构依据现行的医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术规范、常规难以作出科学、准确结论的情形。

    (二)属于复杂的医疗事故争议

    复杂的医疗事故争议是指争议的事项涉及的时间久远、牵扯的医疗机构多、涉及其他中央国家机关的职责、与之有关的医疗机构地域分散、具有涉外因素、关系到特殊身份人员等情形。

    (三)在全国具有重大影响的医疗事故争议

    这主要是指对全国的医疗事故技术鉴定工作、医疗事故争议处理、社会道德风尚等方面已经造成或者可能造成重大影响,群众反响强烈,新闻媒体在一定时间内比较集中报道,引起社会普遍关注的医疗事故争议。

    (四)必要时由中华医学会组织技术鉴定的医疗事故争议

    由于全国各地区社会经济发展的水平不同,卫生资源分布不均衡,医疗事故技术鉴定能力有差异,地方医学会难免对个别疑难、复杂和在全国有重大影响的医疗事故争议作出有失科学、公正的鉴定,由此为该医疗事故争议的妥善解决带来困难。在此情况下,中华医学会可以组织鉴定,因为中华医学会建立的专家库就其专业水平而言,在国内最具有权威性。可以认为,中华医学会组织的医疗事故技术鉴定,是对本条例确定的医疗事故争议实行二次鉴定制度的重要补充。当然,这并不是说中华医学会作出的鉴定结论一定与地方医学会的不同。

    怎样理解“必要时”?是不是由中华医学会来决定什么情况属于“必要时”呢?本条例未作如此规定。我们认为,中华医学会组织技术鉴定的医疗事故争议,除了应当具备“疑难、复杂并在全国有重大影响”的条件以外,还要受到下列一个机关的委托,方可作为“必要时”的条件成就:

    1.国务院卫生行政部门;

    2.省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门;

    3.省、自治区、直辖市高级人民法院。

    第二十二条  当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的,可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

    [释义]  本条是关于当事人申请再鉴定程序的规定。

    一、关于当事人

    本条规定中的当事人,即医患法律关系的当事人,可以是单个的,也可以是多数的,但至少有双方当事人参加,法律关系才能成立,否则便不能发生法律关系。患者因同一疾病曾到多个医疗机构就诊后发生的医疗事故争议,如果多个医疗机构与医疗事故争议有关,那么医疗机构作为当事人便是多个。但是,医患法律关系的当事人,即在医患法律关系中行使权利并承担义务的人或者组织,在通常情况下,往往是医方与患方。作为患方当事人,其外延比较确定,即因医疗服务需要而到医疗机构就诊的患者及其家属。

    本条规定的医疗机构,包括依法成立的个体诊所,如果个体诊所的负责人就是对患者行医的医师,患者或其家属因医疗事故争议提起技术鉴定申请时,则医方当事人既是医疗机构,也是医务人员。

    非法行医者与患者不存在法律上的医患关系,因为非法行医者不具有法律上“医”的主体资格,其从事的医疗活动本身就是违法行为,依法要受到行政处罚乃至科以刑罚。非法行医者无论是否造成患者人身损害,都不能成为医疗纠纷的当事人,损害患者人身的不能适用本条例按医疗事故处理;非法行医即使没有造成患者人身损害,但如果情节严重,依然可以按照《刑法》第三百三十六条的规定追究其刑事责任。

    二、关于再次鉴定的申请

    再次鉴定的申请,是医疗事故争议当事人或其法定代理人,不服地方医学会作出的首次鉴定结论,依照本《条例》和国务院卫生行政部门制定的《医疗事故技术鉴定办法》规定的程序和期限,向医疗机构所在地卫生行政部门提交请求所在省、自治区或直辖市地方医学会给予再次鉴定的书面申请。

    提出再次鉴定申请必须符合以下条件:

    1.必须是医疗事故争议当事人或其法定代理人提出的;

    2.必须是对地方医学会作出的首次鉴定不服所提出的,其“不服”的内容可包括对事实的认定、法律法规的适用和鉴定的程序等事项;

    3.必须是依照本条例和国务院卫生行政部门《医疗事故技术鉴定办法》规定的程序和期限;

    4.必须是向送达首次医疗事故技术鉴定书的卫生行政部门提出申请;

    5.提起由所在省、自治区或直辖市地方医学会组织再次鉴定的当事人或其法定代理人向医疗机构所在地卫生行政部门提交再次鉴定的申请书时,必须按照本《条例》第二十八条的规定,同时提交医疗事故技术鉴定所需要的材料及负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的首次医疗事故技术鉴定书。

    三、关于再次鉴定申请的受理机关

    本条中规定的再次鉴定申请的受理机关是“医疗机构所在地卫生行政部门”。之所以这样规定,一是为了方便当事人申请再鉴定。因为负责组织再次鉴定的地方医学会设在省、自治区、直辖市人民政府所在地,由“医疗机构所在地卫生行政部门”受理再次鉴定申请,可以避免当事人因路途较远而增加时间、财力和精力的;二是因为按《社会团体登记管理条例》第六条规定,地方卫生行政部门是辖区内地方医学会的业务主管单位,本条规定便于卫生行政部门了解、掌握和从业务上管理医疗事故技术鉴定工作;三是因为地方卫生行政部门是辖区内医疗机构及其医务人员的监督管理部门,有利于卫生行政部门监督管理医疗机构的医疗服务质量和医务人员的执业行为。

    四、申请再次鉴定的期限为15

    为使医疗事故争议及时得到解决,医疗事故技术鉴定的运作周期必须加以严格限定。本条规定,提出再次鉴定申请的期限为 15天,自收到医疗事故技术鉴定结论的次日起计算。超过15天提出再次鉴定申请的,当地卫生行政部门不予受理。

    第二十三条  负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。

    专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成:

    (一)有良好的业务素质和执业品德;

    (二)受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上。

    符合前款第(一)项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。

    负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法医进入专家库,可以不受行政区域的限制。

    [释义]  本条是关于建立医疗事故技术鉴定专家库和专家库组成人员条件的规定。

    本条例与国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》相比,其中一项重要改革就是医疗事故技术鉴定体制和机制的改革。原 (医疗事故处理办法》在医疗事故鉴定体制问题上规定按行政区设立医疗事故技术鉴定委员会,鉴定委员会成员由卫生行政部门提名,同级人民政府批准。办事机构设在卫生行政部门内,由卫生行政部门的工作人员兼管医疗事故技术鉴定委员会的日常事务性工作。条例总结全国各地多年来组织医疗事故技术鉴定工作的经验,结合医疗事故技术鉴定的特点、性质和作用,以最大限度的保证医疗事故技术鉴定的科学性和公正性为原则,将过去的医疗事故技术鉴定委员会体制,改革、完善成现在的医疗事故技术鉴定专家库制度,并将原由卫生行政部门承办的医疗事故技术鉴足委员会事务性工作,改由负责医疗事故技术鉴定的医学会负责。医学会是一个独立存在的医学专业性社会团体法人,与任何机关和组织都不存在管理上的、经济上的、责任上的必然联系和利害关系,体现了医疗事故技术鉴定的专业性、中介性。从鉴定委员会到鉴定专家库,从卫生行政部门到医学会组织,这不是一个简单的名称的变更和办事机构的迁移,而是医疗事故技术鉴定在体制和机制上的—个重大的变革。“鉴定专家库”与“鉴定委员会”最突出的区别是通过医学会建立鉴定专家库,在体制上剔除过去“鉴定委员会”的行政色彩,它不再是由政府部门提名,政府审核批准,在政府部门内办公的,“不行政也行政”的鉴定组织,而成为一个独具特色,独立存在,具有中介性质的医学专业的技术鉴定组织形式。另一方面,专家库是一个庞大的、由高级的医学及相关学科的专家聚集而成的智囊团和储备库,不再是少数固定成员的组织形式,鉴定组成员采取随机抽取的方式确定,处于不确定状态,能够更好的保证医疗事故的技术鉴定在程序上做到公正与公开。

    本条主要包括以下内容:

    1.负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会具有建立医疗事故技术鉴定专家库的责任。负责组织医疗事故技术鉴定,是条例赋予负责医疗事故技术鉴定工作的医学会的一项特殊职能,也是其必须承担的法定义务。医学会要承担起这项工作,首先必须依法建立“适应鉴定工作需要的鉴定专家库”。否则无法开展医疗事故的技术鉴定工作。

    2.进入鉴定专家库的人员必须符合法定条件:

    (1)专家库成员必须是依法取得相应执业资格的医疗卫生专业技术人员。目前,我国对医疗卫生专业技术人员执业大致实行两种管理方法:一种是采取全国统一的执业资格考试和执业注册,如对医师、药剂师、护士的管理;二是采取单位内部的专业技术职称评定和工作聘任的办法,主要适用于医师、药剂师、护士以外的卫生专业技术人员。凡是没有通过以上仟何一种方式取得医疗卫生专业技术人员执业资格的,无论是什么人也不能进入鉴定专家库。(2)必须有良好的业务素质。素质是自然人内在因素、基质和基本条件等要素的总和,是决定一个人才能、水平、艺术和效绩的决定性因素。进入专家库的人员必须熟悉医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理技术规范、常规,具有比较深厚、扎实的专业理论知识,娴熟的临床技术技能,在理论与实践上均有较深造诣,较强的分析能力和判断能力。在学术界或者本专业范围内具有一定的知名度、影响力和权威性。良好的业务素质是可以承担医疗事故鉴定工作的基础条件,是鉴定人本身具有的无可替代的内在功底,不具备良好的业务素质就无法保证鉴定结论的科学性,因而无法胜任鉴定工作。

    (3)必须有良好的执业品德。医务人员的医疗服务行为与患者的生命与健康密切相关。出于职业上的要求,医务人员必须树立全心全意为患者着想的理念,坚持和发扬救死扶伤的人道主义精神,把为患者解除病痛、维护人民健康当作自己毕生为之奉献的崇高事业。这也是专家库成员的最基本的执业品质。医疗事故技术鉴定工作的重要性之一,就是要实现鉴定结论的科学性与公平性。而公正性的前提,则取决于参加医疗事故技术鉴定工作的专家能够办事公道,秉公鉴定,在感情上对争议双方当事人不偏不倚,不被任何一方的权势与利益所诱惑,尊重事实,尊重科学,认真负责地提出自己的鉴定意见,具有良好的执业记录与社会评价。需要指出的是,个别医务人员虽然具有较高的专业技术水平,担任过3年以上高级技术职务,但是医德较差,患者口碑不好,社会公信度较低,甚至发生过违法乱纪的不良行为,这种人员不能进入专家库。

    (4)必须具有一定的资历和工作经验。临床医学是一门经验科学,需要一定时期和——定实践的学习与积累。医学科学技术的飞速发展,知识的不断更新,需要专业技术人员不断的学习与实践时间,否则难以知道和掌握新的信息与技术,就难以对医疗事故争议提出正确的鉴定意见,不能胜任鉴定工作。于是,本条规定,进人专家库的人员担任相应高级技术职务的时间必须在3年以上。

    3.法医进入专家库的基本条件应当包括以下几个方面:

    (1)具有良好的业务素质,能够胜任医疗事故技术鉴定的有关工作。

    (2)具有良好的执业品德,能够为当事人所信任,秉公鉴定。

    (3)具有高级技术任职资格。

    (4)负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会,聘请其作为鉴定专家进入专家库。

    4.医疗事故技术鉴定专家库,不受行政区域限制。

    条例从医疗事故技术鉴定工作的实际出发充分考虑到医疗事故技术鉴定工作医学技术特点和各个地区可能存在的技术能力的局限性,为保证医疗事故技术鉴定的科学和公正性,对医疗事故鉴定专家库的组成作出了不受行政区域限制的规定。这一规定保证了不同地区的医疗事故技术鉴定专家库的实际鉴定能力和权威性,提高社会对医疗事故技术鉴定结论的信任程度。地方医学会在组建医疗事故技术鉴定专家库时可以根据需要,针对本地区技术专业比较薄弱或者技术专业仅集中在某一两个医疗机构的情况,在本地及本区域的范围外聘请符合前述条件的专家进入专家库。

    第二十四条  医疗事故技术鉴定,由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。

参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家,由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下,医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要,可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库,并承担医疗事故技术鉴定工作。

    [释义]  本条是关于医疗事故技术鉴定由专家鉴定组负责和专家鉴定组产生方式的规定。

    医疗事故技术鉴定工作,是对具体的医疗事故的鉴定工作,对每一例医疗事故的鉴定不可能是专家库全体成员共同参加的鉴定活动,也不是每一个鉴定专家对任何医疗事故都具有鉴定能力。因此,对具体医疗事故必须按照一定的方式组织进行。本条是对如何组织具体医疗事故的鉴定工作的规定,主要有以下几方面的具体规定

   一、医疗事故技术鉴定由专家鉴定组进行

    医疗事故技术鉴定,之所以由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行,是因为:

    1.医学科学的复杂性决定了鉴定工作应以专家鉴定组的方式进行。

    医学科学是一门研究人体生命现象、疾病状态和医疗、预防、保健、康复等防治措施的科学,具有很高的技术性、专业性、复杂性,同时,人类对疾病的认识又有一定的局限性,医学家对疾病的认识也可能存在着思维方式的不同,看问题的角度不同,关注的重点不同,面对复杂的疾病状态,每——个人都可能存在一定的盲点和误区,从而不能全面反映出医疗过程的本质和全貌。因此,在进行医疗事故鉴定时不是以鉴定人—个人的方式进行鉴定,而是集思广益,采用合议制的形式,成立鉴定专家组进行鉴定。

    2.医学科学的特点和对疾病诊治的方式决定了鉴定工作应以专家鉴定组的方式进行。现阶段,医生对疾病的诊断治疗以及分析疾病的发展变化,往往首先是通过各种检查获取一些症状体征和病变资料,然后通过临床思辩的过程进行分析讨论,明确诊断,制定治疗方案,预测疾病转归,正是由于医学科学的这样一个特点——临床思辩性,决定了在医疗事故技术鉴定时采用专家鉴定组的形式更科学、更客观、更准确。

    3.医疗事故的发生往往可能涉及的不只是一个医学专业,而医学的分科越来越细化,专业化程度越来越高,因此,鉴定应该以鉴定专家组的形式进行。

    《条例》明确规定“医疗事故技术鉴定,由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行”。表明医疗事故技术鉴定工作具有三个特点:(1)医疗事故技术鉴定必须以专家鉴定组的方式进行鉴定;(2)专家鉴定组是医疗事故技术鉴定工作的主体,而鉴定专家库不是鉴定工作的主体,医学会也不是鉴定主体,专家库成员在未获准进入专门的专家鉴定组时不具有独立进行鉴定的资格;(3)专家鉴定组在负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织下进行鉴定。

    二、专家鉴定组由医患双方在鉴定专家库中以随机抽取的方式组成

    怎样组织医疗事故技术专家鉴定组,如何选择鉴定专家对于保证医疗事故技术鉴定的科学性和公正性是一个非常重要的环节。专家鉴定组成员由医患双方在鉴定专家库中随机抽取,可以更好地体现公开、公平、公正的原则,可以进一步提高医疗事故技术鉴定工作的透明度和群众对鉴定工作的信任度,从而保证医疗事故鉴定和处理工作的顺利进行。在条例颁布并施行前,医疗事故鉴定委员会在医疗事故技术鉴定时,一般都由医疗事故技术鉴定委员会根据案件的具体情况,按照《医疗事故处理办法》的规定,从鉴定委员会委员中选聘相应学科的医学专家和聘请有关的医务人员组织专家鉴定小组进行鉴定,而且对鉴定成员的具体单位、科别和姓名在正式鉴定前对医患双方都是相对保密的,以免对鉴定专家产生干扰。条例在拟定过程中,认真总结了鉴定工作中的经验教训,根据法治和公平原则,规定本条例实施后,医疗事故专家鉴定组的组成方式,采取随机抽取的方式,由医患双方在医学会组织下进行抽取,这种随机抽取的方式与过去指定专家的方式相比较,具有以下优势:(1)随机抽取专家组成专家组避免了在安排鉴定专家时的人为干扰,体现了专家鉴定工作在程序上的公正性、客观性;(2)有利于提高医患双方对鉴定工作的信任度。(3)有利于医疗事故争议的处理。

   根据条例的规定,在抽取专家时应当注意以下问题:

    1.抽取专家时,必须由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会主持。医患双方在医学会主持下随机抽取专家库中的专家参加鉴定组。随机抽取专家,是医患双方当事人的权利,其中任何一方都可以放弃此项权利,凡放弃此项权利的,应当予以明示。双方当事人均放弃抽取权利的,负责组织医疗事故鉴定的医学会也应以随机抽取的方式聘请专家。

    2.随机抽取的关键是随机,任何一方当事人都没有权利在没有正当理由的情况,排斥另一方当事人抽取的专家,对已经随机选中的专家非因回避因素或专家本人原因不能参加鉴定的,双方当事人不得拒绝该专家参加鉴定组。

    3.随机抽取不是任意抽取,必须按照一定的程序进行。负责组织医疗事故技术鉴定的医学会,应当按医学专业将专家库中的专家分成若干专业组,医患双方应当根据鉴定案件的医学专业

需要,在有关的专业学科组中分别抽取专家,不能抽取与本例鉴定无关的专业的专家参加鉴定,否则视为无效。

    4.医患双方随机抽取的专家人数,一般情况下应当多于实际需要参加鉴定组的专家人数,其中超出的部分可以作为候选人,以免有的专家因故不能参加鉴定,影响鉴定工作顺利进行。如果已抽取的专家不参加鉴定组,影响鉴定组法定人数时,医患双方应当在医学会主持下再次抽取。

    三、特殊情况可以请本地区以外的专家参加本地区医疗事故技术鉴定或者函件咨询

    《条例》规定“在特殊情况下,医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要,可以组织医患双方在本地区以外的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定,或者函件咨询”。这一规定,打破了多年来完全由本地区医学专家对医疗事故争议案件进行技术鉴定的旧体制,从而使鉴定机制为更科学、更公正进行医疗事故技术鉴定提供了保障。过去,医疗事故技术鉴定从机制上完全被限制在一个行政区域范围内,由于本地区医疗技术水平的局限或者由于一些人为干扰,给医疗事故技术鉴定工作造成了许多难以克服的困难。条例从实际出发,规定了可以从本地区以外抽取专家鉴定,从机制上为保证对特殊案件的公正鉴定提供了条件,有利于医疗事故争议公正、合理解决,解除了医患双方对鉴定工作的某些担心。在实践中应用从外地专家库抽取专家进行鉴定的新机制时,应当注意以下一些问题。

    1.客观把握特殊情况的标准。

    根据条例的规定,医疗事故技术鉴定原则上应当坚持以本地区的专家进行鉴定为主,只有在特殊情况才考虑从外地专家库抽取专家参加鉴定或者咨询。特殊情况一般应当包括:

    (1)重大疑难的医疗事故案件,本地区的医学技术力量不足以完成技术鉴定,或者还有专门技术性问题需要外地专家提供咨询意见。

    (2)特殊医学专业类别、新兴的医疗方法;本地医疗机构极少设置的医学专科等发生的医疗事故案件;在对有关专家实施回避制度后,本地区难以抽取符合法定人数的相关专家组成鉴定专家组,需要外地区予以帮助。

    (3)医疗事故案件,涉及了特殊医疗事故争议当事人,本地区专家无法独力进行鉴定或鉴定后难以取得双方当事人的认可等。

    (4)在本地区影响较大的医疗事故案件,卫生行政部门或者有关部门要求负责组织医疗事故技术鉴定的医学会邀请本地区以外的专家参加鉴定。

    2.聘请外地专家亦应采取随机抽取的方式进行。

    聘请外地专家也应当依法进行随机抽取,不能由医学会指定某专家鉴定组,也不能根据任何一方当事人的要求聘请本地区以外的某专家参加鉴定。负责组织医疗事故鉴定工作的医学会,应当向双方当事人介绍有关规定,征得双方当事人的同意并在医学会的组织下,在相应的专家库中随机抽取专家。由于聘请本地区以外专家参加鉴定所增加的鉴定费用,由当事人承担。

    3.聘请的外地专家,应当符合医疗事故技术鉴定的专业类别,不能聘请与鉴定工作无关的医学专家参加鉴定。

    4.聘请外地专家提供书面咨询,向外地专家进行函件咨询,一般是在组织医疗事故技术鉴定的医学会遇到上述特殊情况时,聘请外地专家到本地区鉴定有困难或者经随机抽取的专家因故不能参加鉴定时,可以将有关资料送给本地区以外的专家,请其提供咨询意见,咨询意见应当以书面形式表达。进行函件咨询应当取得双方当事人的同意后进行,经双方当事人同意医学会也可以采取委托外地有关医学会协助抽取专家提供咨询的方法进行。

本地区以外专家提供的咨询意见,不能作为鉴定意见独立存在,也不能提供给医患双方当事人。咨询意见只提供给负责具体医疗事故技术鉴定的专家组,作为鉴定过程中的参考意见,鉴定组综合分析后作出鉴定结论,鉴定结果以鉴定结论书为准。

    本条规定“符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进人专家库,并承担医疗事故技术鉴定工作”。这是因为:

    1.医学科学是一门专业性、技术性、复杂性很强的工作,疾病发生的原因、疾病发生的机理、诊断的正确性、治疗的合理性、是否存在过失、过失与结果的因果关系等等,不要说非医疗卫生人员不可能作出正确的判断,就是医疗卫生人员只要不是同一医学专业也很难作出判断。所以为了真正保护医患双方的合法权益,医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库,并承担医疗事故技术鉴定工作。

    2.医疗事故技术鉴定关系到医患双方的合法权益,出于医师的职业道德和职业责任,符合本《条例》第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医也应当有义务受聘进入专家库,并承担医疗事故技术鉴定工作。

    3.《中华人民共和国执业医师法》第二十八条规定:“遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时,医师应当服从县级以上人民政府卫生行政部门的调遣。”当要求进行医疗事故技术鉴定时,有可能已经发生医疗事故,也有可能没有发生医疗事故,不论怎样,有可能存在威胁人民健康的紧急情况,这需要医疗卫生专业技术人员和法医履行职责和义务,进行判断和总结,通过鉴定维护医患双方的合法权利,预防医疗事故的发生或者减少事故造成的损害。因此,符合本《条例》第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库,并承担医疗事故技术鉴定工作。

   4.《中华人民共和国执业医师法》第二十二条对医师的义务作出了规定:医师应“遵守法律、法规,遵守技术操作规范”。“履行医师职责,尽职尽责为患者服务”。《医疗事故处理条例》设定了这样一个义务,医疗卫生专业技术人员和法医应当遵守。

第二十五条  专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定,实行合议制。专家鉴定组人数为单数,涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一;涉及死因、伤残等级鉴定的,并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。

    [释义]  本条是关于医疗事故技术鉴定实行合议制度和医疗事故专家鉴定组成员人数、学科以及专业要求的规定。

    本条主要包括三个方面的内容:

    一、医疗事故技术鉴定实行合议制度

    根据本条例规定,承担医疗事故技术鉴定工作的专家鉴定组应当至少由3人组成。从客观方面讲,医学,尤其是临床医学具有特殊的复杂性。从主观方面说,参加鉴定工作的专家鉴定能力也存在一定的差异性,鉴定过程中,专家们对医患双方争议的事实,该事实形成原因,医疗机构及其医务人员施行的医疗行为是否违反了医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章、诊疗护理规范和常规,医疗过失行为与患者人身损害后果之间是否存在因果关系,医疗过失行为在损害后果中的责任程度,医疗事故的等级等事项,难免会出现认识上的不一致。经过认真分析后,仍然可能无法达成共识。在此情况下,专家鉴定组绝不能以某个专家的意见作为对医疗事故争议的鉴定结论。应当在充分讨论的基础上,通过表决,以专家鉴定组过半数成员的意见作为鉴定结论。

    合议不仅是医疗事故技术鉴定工作的基本制度,而且是医疗事故技术鉴定工作的重要程序。专家鉴定组成员在履行医疗事故技术鉴定义务的时候,地位平等、权利相同,不可以年龄、专业技术职称、专业、学位、学术地位、行政职务等不同而有所区别。他们享有同等的参加鉴定权、了解被鉴定的医疗事故争议权、向医患双方当事人询问权、听取医患双方当事人陈述与辩解权、提出建议权、表决权、署名权等,任何单位和个人均不得妨碍专家鉴定组成员行使这些权利。否则,就会影响鉴定结论的客观性与准确性。专家鉴定组成员在行使这些权利的同时,也要履行自己的义务,避免权利的不适当行使乃至滥用。

    二、对专家鉴定组成员的人数与专业要求

    医疗事故技术鉴定实行的是合议制度。为了防止发生持不同鉴定意见的专家数量相等,无法以其中的一种意见作为鉴定结论的情形,本条例规定“专家鉴定组人数为单数”,以便于表决出多数专家的意见,使合议制度落到实处。

    倘若医患双方在医学会主持下,采取对等原则,从专家库中随机抽取专家,即为公平起见,医患双方各自抽取数量相同的专家,其结果,抽取的专家总数只会是双数。如何使其成为单数呢?可以采取两种方法:其一,医患双方协商最后这名专家由哪一方抽取,但被抽取的专家要得到双方当事人的认同;其二,医患双方都很在乎这次由一方单独抽取专家的机会,因而相持不下时,则可以由医患双方共同委托医学会的工作人员抽取最后的这名专家,当然,被抽取的专家也应得到双方当事人的认同。

    随着医学科学技术的不断发展,学科的划分越来越细,专业性也越来越强。有的医疗事故争议可能只限于一个学科或者专业,有的要涉及多个学科或者专业。为了保证医疗事故技术鉴定结论的科学性与正确性,不同的医疗事故争议只能由与之相关专业的专家进行鉴定。本条例特别规定“涉及的主要学科的专家一般不少于鉴定组成员的二分之一”,便是出于这种考虑。此处的“学科”一词,不是指“医学”学科,也不是指内、外、妇、儿、中医、口腔等二级学科。应当参照卫生部制订的《医疗机构诊疗科目名录》的规定,以其“临床二级学科”的标准,给“学科”一词定位。这样更能体现专家鉴定组成员的专业性特点,有利于保证并提高鉴定结论的正确性。

    三、法医参加专家鉴定组的情形

    什么是法医?商务印书馆2001年出版的《现代汉语词典》,将“法医”释义为“法院中专门负责用法医学来协助审理案件的医生”;上海辞书出版社出版的1979年版的《辞海》,将“法医”释义为“用法医学知识,解决侦查审判工作中有关医学问题的专业人员”。显然,《辞海》对“法医”作出的条目释义更为准确,而《现代汉语词典》的释义出现一个致命的错误,就是错把法医当医生。在此基础上,如果有人把“法医”进一步引申为代表法律的医生,则更加谬之千里。因为,根据《执业医师法》的规定,法医不属于“依法取得执业医师资格或者执业助理医师资格,经注册在医疗、预防、保健机构中执业的专业医务人员”。换一句通俗的话说:法医不是给人看病治病的大夫。

    什么是法医学?借用人民卫生出版社2002年1月出版的、王保捷主编的《法医学》第三版的释义:法医学是应用医学、生物学及其他自然科学的理论与技术,研究并解决法律实践中有关医学问题的一门医学科学。

    该书将法医学的研究领域做了如下划分:

    (一)法医病理学

    法医病理学是研究与法律有关的人身伤亡的发生发展规律的法医学分支学科。其研究和检验的对象主要是尸体。通过对死亡过程、死亡机制、死后变化、死亡与损伤和疾病的关系等的研究,对死亡原因、死亡性质、死亡时间及损伤时间作出科学的鉴定结论。同时要推断致伤物,阐明损伤、疾病、中毒等与死亡的关系等。

    (二)法医物证学

    法医物证学是就涉及法律问题的生物性检材进行研究和检验,解决个人识别和亲权鉴定问题的法医学分支学科。其研究和检验的对象是生物性检材,主要是各种人体成分及其分泌物与排泄物。通过对检材的理化性质、各种遗传标记的定性与分型的研究分析,对检材的种类、种属、个人属性等问题作出科学的鉴定结论。根据检验和研究内容的不同,法医物证学也可进一步分为:(1)法医血液遗传学:主要是通过对生物性检材进行遗传标记的检测分型,确定其个人属性,并根据遗传学原理进行亲权鉴定;(2)法医人类学:主要是通过对骨骼、毛发的形态学等检查,确定其所属个体的种属、性别、年龄、身高及民族等; (3)法医牙科学:以牙齿及口腔结构为检测对象,通过形态学检查、与生前牙齿检查治疗记录的对比,确定其年龄、性别及个人特征。

    (三)临床法医学

    临床法医学是应用临床医学和法医学的理论和技术,研究并解决与法律有关的人体伤、残及其他生理病理状态等问题的法医学分支学科。检查的对象为活体。通过对损伤所致机体生理病理状态产生的机制、发生发展过程及各种临床辅助检查结果的研究分析,对损伤的性质、损伤的程度、劳动能力、性功能及其他生理病理状态与损伤的关系作出客观科学的鉴定结论。

    (四)法医毒理学

    法医毒理学是研究与法律有关的由毒物所致机体生理、病理损害过程的法医学分支科学。其研究和检验的对象为人体。通过对毒物在体内的代谢过程,造成机体器质性损害和功能障碍的机制及病理改变、临床表现特点的研究和分析,对是否中毒、是否中毒死亡及中毒方式、毒物的性质、毒物进人体内的途径等作出鉴定结论。同时要阐明毒物的量与中毒或死亡的关系。

    (五)法医毒物分析学

    法医毒物分析学是研究与法律有关的毒物的分离、定性、定量的法医学分支科学。其研究和检测的对象主要为生物性检材。通过对检材中各种化学物质的定性与定量的分析,对检材中是否含有毒物或其代谢衍生物、毒物的性质与毒物的量作出鉴定结论。

    (六)法医精神病学

法医精神病学是研究与法律有关的人类精神疾病和精神状态的法医学科学。研究对象为活体。通过对受检者的精神状态的检查分析,对受检者是否患有精神性疾病及类型,在某一期间内是否处于精神异常状态及程度等作出鉴定结论。

    从上述内容可以看出,法医学研究的领域中,与临床医学、与医疗事故技术鉴定工作联系比较紧密的是法医病理学和临床法医学。后者研究的侧重点,是人体损伤的状态、程度及其与损伤的关系,这些与临床医学有着显着差别。

    法医参加医疗事故技术鉴定在《医疗事故处理办法》中就有规定。鉴于当时我国法医学的发展状况和法医队伍的知识结构与人员数量,该办法只是规定“省、直辖市、自治区级鉴定委员会可以吸收法医参加”。既未要求县级、社区的市级医疗事故技术鉴定委员会“可以吸收法医参加”,又未要求“省、直辖市、自治区级鉴定委员会”应当“吸收法医参加”。

法医参加医疗事故技术鉴定工作具有特殊意义:(1)法医学研究的领域和方法,尽管与临床医学明显不同,但是就其基础理论和专业技术而言,两者都有相通之处。法医参加医疗事故技术鉴定可以充分发挥法医学,尤其是法医病理学、临床法医学等专业特点,有助于增加鉴定结论的准确性;(2)法医特有的社会身份,使其游离于医疗事故争议的双方当事人之外,比医学专家更超脱些。法医参加医疗事故技术鉴定,在一定程度上可以促使鉴定结论更有公正性。鉴于以上原因,本条规定:“涉及死因、伤残等级鉴定的,并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。”此规定表明两点:其一,患者死亡原因不明和需要确定患者伤残等级的,应当有法医参加鉴定专家组。除此之外,没有要求法医一定参加;其二,法医同专家鉴定组成员一样,采取随机抽取的方式产生,同样适用回避制度。

    第二十六条  专家鉴定组成员有下列情形之一的,应当回避,当事人也可以以口头或者书面的方式申请其

    (一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的;

    (二)与医疗事故争议有利害关系的;

    (三)与医疗事故争议当事人有其他关系,可能影响公正鉴定的。

    [释义]  本条是关于负责医疗事故技术鉴定工作的专家鉴定组成员实行回避制度的规定。

    回避是指根据本条例规定,参加医疗事故争议技术鉴定的专家鉴定组成员,与医患双方当事人有利害关系或者其他关系,可能影响鉴定的公正性时,应当自行退出或者依照医患双方中任何一方的申请退出该争议鉴定的制度。本条例确立回避制度对于消除医患双方当事人的疑虑,提高医疗事故技术鉴定的公正性和可信度,防止专家鉴定组成员利用权力徇私舞弊等有重要意义。

    按照本条的规定,申请回避的方式有两种;一种是专家鉴定组成员自行回避;另一种是当事人申请回避。自行回避是指专家鉴定组成员认为自己有本条规定的回避情形之一的,应当主动要求回避,也就是说自行回避是专家鉴定组成员负有的一项重要义务。当事人申请回避,是指医患双方当事人认为专家鉴定组成员有本条规定回避的情形之一的,可以向负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会提出申请,要求有关人员回避,也就是说申请回避是医疗事故争议双方当事人享有的一项重要权利。当事人申请回避时,既可以采取口头形式提出申请,也可以采取书面形式提出申请。这样灵活的方式有利于当事人行使权利。

    按照本条的规定,下列情由是回避的条件:

    (一)是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的,如果专家鉴定组成员是医疗事故争议的当事人或者近亲属,应当回避。首先这里的当事人是指因发生医疗事故争议的双方,既包括医疗机构,也包括患者。由于医疗机构是法人组织,因此专家鉴定组成员作为医疗机构这一方的当事人,则可以理解为是医疗机构的员工。其次,这里的近亲属是一个法定概念,一般指 《最高人民法院关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见(试行)》(1988年1月26日最高人民法院审判委员会讨论通过,1988年4月2日最高人民法院通知试行)第12条规定的近亲属,包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

    (二)与医疗事故争议有利害关系的

    这里说的与医疗事故争议有利害关系,一般是指医疗事故技术鉴定的结论可能直接或者间接地损害专家鉴定组成员的经济利益、学术地位、名誉声望等,包括参加过引发医疗事故争议的医疗行为的会诊、医疗事故争议初级鉴定等。

    (三)与医疗事故争议当事人有其他关系,可能影响公正鉴定的

    这里说的其他关系,是指上述两种关系以外的其他比较亲近或者密切的关系。如上述近亲属以外的其他亲属、邻居、师生、同学、战友、过去的同事和上下级关系等等。需要指出的是,不是所有这种关系都应当回避,必须是能够影响案件公正处理的,才应当回避。至于是否能够影响到鉴定的公正进行,不能凭主观判断和推测,而是应当以事实为根据,来分析、认定这些关系是否能够影响到鉴定的公正进行。

   第二十七条  专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,运用医学科学原理和专业知识,独立进行医疗事故技术鉴定,对医疗事故进行鉴别和判定,为处理医疗事故争议提供医学依据。

    任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作,不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。

    专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。   

    [释义]  本条明确了医疗事故技术鉴定的目的和依据,对医疗事故技术鉴定行为进行了规范。

    按照本条的规定,医疗事故技术鉴定的目的,是对医疗事故作技术审定,即通过调查研究,以事实为根据,以医学科学为指导,分析是否属于医疗事故,事故产生的原因,指出原因和后果的关系,判明事故的性质,确定主要责任者和其他责任者。医疗工作是一项科学性、技术性、专业性都很强的工作,由此产生的纠纷,不邀请掌握医学原理的专业人士,不用科学的方法、专门的知识做出鉴定结论,就判断不了是非曲直,就不能妥善地解决纠纷。因此,本条明确规定医疗事故技术鉴定结论是处理医疗事故的医学依据。

    按照本条的规定,医疗事故技术鉴定的依据是:

    1.医疗卫生管理法律,是指全国人民代表大会及其常务委员会制定的涉及医疗卫生管理,且符合《中华人民共和国立法法》第二章的法律规定,如《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》等。

    2.医疗卫生管理行政法规,是指国务院制定的涉及医疗卫生管理,且符合《中华人民共和国立法法》第三章的法律规定,如《医疗机构管理条例》、《麻醉药品管理办法》、《医疗用毒性药品管理办法》、《精神药品管理办法》、《放射药品管理办法》、《血液制品管理条例》等,也包括本条例。

    3.医疗卫生管理部门规章,是指卫生部等国务院部、委和具有行政管理职能的直属机构制定的涉及医疗卫生管理,且符合《中华人民共和国立法法》第四章第二节法律规定,如《中华人民共和国护士管理办法》、《外国医师来华短期行医暂行管理办法》、《大型医用设备配置与应用管理暂行办法》、《进口药品管理办法》、《生物制品管理规定》、《医药卫生档案管理暂行办法》等。

    4.诊疗护理技术操作规范、常规,是指根据医学科学原理和长期医学实践制定的,医疗机构及其医务人员在从事疾病诊断、治疗、护理活动时,应当遵守的行为准则和技术标准。它可以是成文的,也可以是约定俗成,大家在实践中普遍遵守的。医疗行为是由医务人员操作的,医疗行为的受体是患者,生命健康对每一个人来说只有一次,因此科学地规范诊疗护理程序,是规范医疗行为、提高医疗护理整体水平的十分重要的基础工作,同时也是保护医患双方合法权益的基础。

    按照本条的规定,专家鉴定组独立进行医疗事故技术鉴定工作,不受任何单位和个人的影响,包括不理会来自政府部门、医疗同行、司法系统、患者家属等方面的干扰、纠缠;包括未经专家鉴定组邀请,任何人不得参加专家鉴定组讨论,对鉴定施加影响。

    因为医学是一门科学,医学行为是由掌握专门技术的医务人员实施的,所以医疗事故的处理中必须有医疗事故技术鉴定这一程序,也就意味着医疗事故技术鉴定书是医疗事故处理的重要证据,起关键作用。故按照本条规定,专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定时,应当科学、客观、公正,不得收取医疗事故争议双方当事人,包括医疗机构及其工作人员和患者的金钱、物品、有价证券、不动产,不接受邀请参加宴请、旅游和其他娱乐活动,不得接受双方当事人给予的其他好处。

    专家鉴定组独立、公正进行鉴定,除了规范程序、设定义务、建立监督机制等内部机制以外,还必须营造良好的外部环境。为了防止医疗事故争议双方当事人纠缠、伤害专家,打消专家的顾虑,积极参与医疗事故技术鉴定,切实解决专家不愿参加鉴定的问题,保证医疗纠纷的顺利解决,任何单位或者个人不得以任何形式扰乱医疗事故技术鉴定工作,不得对专家鉴定组成员采取下列行为:

    (1)用武力、权势或者隐私恫吓、逼迫专家鉴定组成员;

    (2)用财物、名位等引诱专家鉴定组成员;

    (3)污辱、谩骂专家鉴定组成员,使其人格或者名誉受到损害,蒙受耻辱;

    (4)伤害专家鉴定组成员身体的任何行为。

    

第二十八条  负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

    当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容:

    (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

    (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

    (三)抢救急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;

    (四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物,或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告;

    (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

    在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者,其病历资料由医疗机构提供;没有在医疗机构建立病历档案的,由患者提供。

    医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料,导致医疗事故技术鉴定不能进行的,应当承担责任。

    [释义]  本条是关于医学会受理医疗事故技术鉴定后的通知程序与当事人提交材料的规定。

    一、医学会受理医疗事故技术鉴定后的通知程序

    依法作为受理医疗事故技术鉴定的主体,包括负责组织首次鉴定、再次鉴定的地方医学会和中华医学会。

    医学会受理医疗事故技术鉴定后的通知程序包括:

    1.医学会自受理之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人,其通知送达方式,通常要求采用挂号邮寄或者直接送达签收受理通知书,必要时同时电话通知或者发送电子邮件通知;

    2.给被申请人邮寄受理通知书时,应当附上医疗事故技术鉴定申请书副本;

    3.在受理通知书中告知双方当事人应当提交医疗事故技术鉴定所需要的材料、被申请当事人的答辩书以及提交其材料与答辩书的规定期限;

    二、当事人收到医学会受理医疗事故技术鉴定的通知后提交医疗事故技术鉴定所需要材料的程序与内容

    1.当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料,被申请人还应当提交有关医疗事故技术鉴定的书面陈述及答辩,“通知之日”按当事人签收之日计算。

    2.关于提交有关医疗事故技术鉴定的书面陈述及答辩本条中规定的书面陈述及答辩,是指医疗事故争议技术鉴定的被申请人收到医学会受理医疗事故技术鉴定的通知及申请人的申请书副本后,在法定期限内,就申请书中提出的事实、理由及鉴定请求,进行陈述和辩驳的书状。

    有关医疗事故技术鉴定的书面陈述及答辩,分为首次鉴定的书面陈述及答辩、再次鉴定的书面陈述及答辩和应中华医学会组织的鉴定的书面陈述及答辩。

    提交有关医疗事故技术鉴定答辩书的要求是:第一、必须是被申请人提交的;第二、必须在法定期限内提交;第三、必须就鉴定申请书的内容进行答辩。

    提交有关医疗事故技术鉴定的书面陈述主要有三种情况:一是被申请人认为无须就鉴定申请书的内容进行答辩的,可作书面陈述;二是被申请人的书面陈述可包括在答辩书中,无须另外提交书面陈述;三是如果医疗事故争议涉及多个医疗机构,其医疗机构作为当事人或者第三者,无论是否承担连带责任,应医学会的要求和卫生行政部门同意,应当在提交有关医疗事故技术鉴定的材料的同时,提交书面陈述及答辩。

    此外,鉴定申请人提交鉴定申请书后,如果发现新的事实证据或者认为有新的理由需要补充,或者应医学会要求就某一问题作补充说明时,可以提交书面陈述;还有,被申请人提交答辩书后,还可提交补充书面陈述及答辩。

    3.医疗机构应当提交的有关医疗事故技术鉴定的材料。

    本条规定的医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料,包括以下几方面的内容:

    (1)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件;

    (2)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件;

    (3)抢救急危患者包括抢救没有在医疗机构建立病历档案的急危患者,在规定时间内补记的病历资料原件;

    (4)双方当事人封存保留的输液、血液、药物及注射、给药用品等实物,或者依法对这些实物作出的检验报告;

    (5)在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者的病历资料;

    (6)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

    4.患者应当提交的有关医疗事故技术鉴定的材料没有在医疗机构建立病历档案的门诊、急诊患者的病历资料由患者提供,患者死亡的,由法定代理人提供,但急危患者的抢救病历资料除外。

    本条不仅对“病历资料原件”的提交作了三处具体规定,而且在第二款第五项还作了提交“与医疗事故技术鉴定有关的其他资料”的原则性规定,这对医疗机构应当提交有关医疗事故技术鉴定材料的规定是严格、全面、具体的,其基本的原则含义是,医疗机构提交的病历资料必须是完整、真实的原始资料,只要是与医疗事故技术鉴定有关的,都应当提交,这既是医疗机构在医疗事故技术鉴定工作中的法定义务,也是举证责任。患者在医疗事故技术鉴定工作中也有责任为自己的主张举证。

    第二十九条  负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起45日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

    负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。

    [释义]  本条是赋予了负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会调查取证权,并明确规定了作出医疗事故技术鉴定的期限。

    由于参与医疗事故技术鉴定的专家不是专职从事医疗事故技术鉴定的,而且绝大多数来自临床第一线,同时鉴定之前还可能需要进行调查,如果规定1个月的时间,恐怕不能保证按时优质完成。但是如果参考行政复议、司法诉讼的期间,规定2个月又太长,不利于医疗纠纷的及时解决。因此,在既考虑效率,又考虑可行性的前提下,规定负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会作出鉴定结论的时限是45日。这个期限是从医学会收到双方当事人提交的材料之日起计算,到出具医疗事故技术鉴定书截止。要特别指出的是,这里所说的“材料”,是指按照本条例和其他有关医疗事故技术鉴定的法律规范规定应当由双方当事人提供的所有材料,而不仅仅是指要求鉴定的申请;这里所说的“书面陈述”是指患者一方当事人提出自己关于医疗事故争议的事实、理由的书面材料及其证据材料;这里所说的“答辩”是指医疗机构一方当事人提出自己关于医疗事故争议的事实、理由的书面材料及其证据材料。

    有的情况下,如涉及个人隐私、技术秘密、国家机密等,医疗事故争议双方当事人,特别是患者一方取证有困难甚至无法取证,因此条例赋予负责医疗事故技术鉴定工作的医学会有调查取证权。基于实际可操作性的考虑,本条将调查取证权赋予医学会,而不是专家鉴定组。调查取证可以采取以下方法:

    1.询问证人及当事人,即通过对知情的证人和当事人进行询问并以笔录、录音等方式固定询问内容。

    2.收集有关物证,即收集与医疗事故争议有关的现场遗留物、原始物品及其他各种实物并予以妥善保全,如药品、血液、组织、器官、尸体、医疗器械等。

    3.进行技术鉴定或者检验,即对有关物证适用专门技术或者委托其他专门机构进行技术鉴定或者检验,如药品检验、组织器官检验、尸体解剖、医疗器械检测等。

    4.调取原始书证,即向当事人、证人调取能够反映医疗事故争议事实的原始记录、单据、有关技术资料等。

    负责医疗事故技术鉴定工作的医学会在实施调查工作前,应当首先尽可能全面地了解争议情况及当事人的有关情况,如争议发生的时间、地点、经过和有关人员等;争议的性质、特点、疑点、难点等;被调查人的基本情况等。这样才能对即将进行的调查工作做到心中有数,避免在调查时无知和盲目的情况发生。其次应当在全面了解争议的基础上,对争议情况进行一次初步分析,找出调查的线索、重点和顺序,形成调查工作的初步计划,以保证调查工作顺利及时地开展。第三,根据调查工作的计划,在实施调查工作(尤其是赴现场调查)前,应当准备好可能使用的各种文书及摄影、摄像、取样、检验工作。

    调查工作的要求:第一,要有计划地进行调查。调查工作是一项十分复杂而又精密的工作,应当有一个具体而又合理的计划,不能盲目地进行。否则,不仅会造成杂乱无章、手忙脚乱的状况,影响工作效率,更严重的会破坏现场或者证据的原始状况,给调查工作带来不可弥补的损失,影响到争议的正确鉴定:、第二,要及时地进行调查,一般来说,距离争议事实发生的时间越近,有关证人及当事人对事实的叙述就愈真实可信,有关的证据也愈容易取得;距离争议发生的时间越远,有关证人及当事人对争议事实的回忆就愈模糊,各种证据的取得就愈困难。第三,要全面地进行调查。所谓全面进行调查,首先必须本着以事实为依据的思想,客观地开展事实调查,对事实的起因、是非、过程、重要环节以及后果都要查清,不能成见在先、偏听偏信、主观臆断和随心所欲。其次既要收集对患者有利的证据,也要收集对患者不利的证据,不能搞未查先定。再次应当深入细致地了解争议情况、收集证据,防止浅尝辄止、人云亦云的现象。只有全面调查,才能保证争议正确地得到鉴定。第四,要合法地进行调查。所谓合法进行调查,是指调查必须严格依法进行,即调查时不得少于两人,要出示证件;询问当事人、证人应当制作询问笔录,让被询问人阅读并签字等。

    第三十条  专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料,听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。

    双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料,并积极配合调查。当事人任何一方不予配合,影响医疗事故技术鉴定的,由不平配合的一方承担责任。

    [释义]  本条是关于专家鉴定组应当认真审查鉴定材料,医患当事人应当积极配合调查的规定。

  本条内容包括以下几个方面:

  一、查明争议事实

  专家鉴定组对重大医疗过失行为和医疗事故(以下统称为医疗事故)作出正确的鉴定结论,只能建立在查明事实的基础上。查不清事实,就分不清责任;分不清责任,就无法处理医疗事故。事实清楚了,责任也就好确定了。毋庸置疑,查明事实是医疗事故技术鉴定工作的首要任务,是基础,是前提。试想,连医疗事故的事实都未查清楚,如何能作出医疗事故技术鉴定结论?即使作出了又如何使人相信鉴定结论的客观性与正确性呢?应当查明的事实主要有以下几个方面:

    1.有没有损害事实。患者是否出现了人身受到损害的事实,这种人身损害应当是客观存在的,是能够通过人们的感官或者科学技术方法确定的。

    2.损害事实与作为当事人一方的医疗机构的关系。患者发生的人身损害是不是在本医疗机构发生的?是不是涉及其他医疗机构或者个人?

    3.损害事实是不是医疗机构的医疗行为造成的。如,患者就诊时因地面有水摔成骨折,不属于医疗事故技术鉴定的范围。

4.医疗机构及其医务人员是如何向患者提供医疗服务的,提供的服务是不是导致患者发生人身损害的原因。

5.患者对损害事实的发生有没有责任?有什么责任?等等。

    二、审查与调查

    审查与调查不仅是专家鉴定组查明医疗事故事实的方法,而且是医疗事故技术鉴定的必经程序。

    (一)审查

    审查是指专家鉴定组对医患双方当事人提交的材料进行真实性、完整性、关联性、合法性检查与核对。

    根据本条例和《医疗事故技术鉴定办法》的规定,患者提交的材料包括:  (1)医疗事故技术鉴定申请书(以下称申请书),申请书应当载明:申请人姓名、与患者的关系(患者死亡的)、性别、年龄、民族、家庭地址、工作单位、联系电话、被申请人单位名称、住所地、法定代表人姓名、联系电话、申请鉴定的事实与理由、申请人签字、申请日期等内容;(2)自己保存的原始病历资料;(3)医疗机构复制或者复印的病历资料;(4)进行尸体解剖的,提供尸解报告;(5)病历治疗的各项检验报告;(6)其他相关证据。

    医疗机构提交的材料包括:(1)申请书(医疗机构申请或者委托医疗事故技术鉴定的);(2)答辩书;(3)本《条例》第二:十八条规定的材料;(4)病历资料以外的专项检验报告;(5)其他相关证据。

    审查的内容还包括医疗事故技术鉴定自行调查取证的材料。属于在鉴定程序的,医患双方应当提供首次鉴定结论的影印件。

    (二)调查

    调查是指专家鉴定组为查明事实,在鉴定过程中就有关的问题向医患双方进行询问、了解、并对医患双方的陈述及答辩进行核实。医患双方提供的病历资料等基本属于一种静态证据,很难全部展示医疗服务全过程,尤其是一些具体细节。当事人的陈述和辩解则可以弥补这种不足。帮助专家鉴定组全面、细致的查清医患双方争议的焦点,各自的想法和理由,同时可以对那些静态证据进行核实,予以印证,有利于查明的事实。

    本条例没有明确规定“审查双方当事人提交的材料,听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实”的具体时间。我们认为,应由专家鉴定组根据需要决定。可以在鉴定会上进行,也可以在鉴定会前进行,还可以鉴定会前审查材料(如果发现有遗漏,便于提前通知补充或者补充调查取证),召开鉴定会时当场调查核实。必要时,可以在鉴定会前召开听证会。无论采取哪种形式,都应以“公开、公平、公正、及时、便民”为最高原则,尽可能简化程序,避免无效劳动,不加重医患双方当事人的负担,有利于医疗事故的技术鉴定工作顺利进行。

    三、医患双方应当配合调查

    查明医疗事故的事实是医疗事故技术鉴定工作中最为重要的部分,直接关系到鉴定结论的客观性与正确性,与医患双方的切身利益密切相关。医患双方是医疗事故的当事人,同时又是医疗活动的参与人。随着医学科学技术的进步与发展,医疗模式的改变,患者在医疗活动中的参与性和主动性越来越突出,越来越重要。临床医学与其他学科的一个显著不同点,在于它研究的对象与服务对象是具有主观能动性的社会人,疾病的诊断与治疗根本无法脱离患者的参与与配合。就这一点而言,为了查明争议的事实,弄清真相,医患双方应当配合医疗事故技术鉴定机构的调查取证工作。

现实生活中,患者并不是都有完全的病历资料。而近些年来,医疗机构为方便患者就医,减少患者的等候时间,也采取了许多便民措施。如实行门诊病历手册由患者随身携带,影像学检查的胶片由患者保管,实验室检查的报告单只要未在医疗机构建立病案袋的也是患者本人保管等。这样,便形成了在医疗机构中患者的病历资料不完全,甚至根本不在医疗机构的情况。进行医疗事故技术鉴定时,只有医患双方将各自保管的各种病历资料全部提交鉴定机构,才能保证鉴定工作顺利进行。本条例要求医患双方应当“如实”提供所需要的材料,是为了确保这些材料的真实性和完整性,保持其本来面貌,不得有任何“加工”和隐匿,否则会严重妨碍鉴定工作。为了查明争议事实,医疗事故技术鉴定机构可以开展调查取证,需要得到医患双方的支持与配合,不然,同样会妨碍鉴定工作的进行。为此,本条例为医患双方共同设定了应当“积极配合调查”的法定义务,这也是出于对医疗事故争议能够最终得到公正解决的考虑。如果任何一方“不按照本条例规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料”,或者不予“积极配合调查”,影响医疗事故技术鉴定的,只得由其对此后果承担责任。

    第三十一条  专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上,综合分析患者的病情和个体差异,作出鉴定结论,并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

    医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容:

    (一)双方当事人的基本情况及要求;

    (二)当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料;

    (三)对鉴定过程的说明;

    (四)医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规;

    (五)医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系;

    (六)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;

    (七)医疗事故等级;

    (八)对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

    [释义]  本条是关于专家鉴定组在鉴定时的工作原则、职权和鉴定书内容的规定。

    专家鉴定组应当以事实为依据,符合医学科学原理,这项规定是专家鉴定组必须遵循的原则。医疗事故的鉴定是一项科学性、技术性很强的工作,由于其鉴定结论是卫生行政部门作为处理医疗事故的依据,法院作为判案的重要证据,因此,专家鉴定组应本着对病员及其家属负责、对医务人员负责的态度,进行科学严谨的技术鉴定工作。专家鉴定组在进行技术鉴定时,必须依法办事,尊重客观事实,坚持原则,实事求是地对医疗事件作出科学、公正的鉴定结论。

    专家鉴定组在鉴定过程中,对是否属于医疗事故,以及医疗事故的等级问题,应当让每个委员充分发表自己的意见,然后进行集中,讨论作出结论。如果意见分歧,可由参加鉴定的委员进行表决,以多数人的意见为鉴定结论。但少数人的意见应当记录在案。讨论确定的鉴定结论笔录应由出席鉴定会的鉴定委员签名留存。

    鉴定书是具有法律效力的文书,所以要求该文件的格式要规范,用字用词要准确,结构要严谨,语句简练,条理清楚,与有关法律、法规相一致。过去对此无统一的规定,此次修订的条例对鉴定书的内容做了统一的规定:

    1.双方当事人的基本情况及要求。这一部分应当记载双方当事人的姓名、性别、年龄、住址、申请鉴定的时间、申请鉴定的理由和陈述的主要意见。

    2.当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料。这一部分应当记载申请鉴定的一方所提交的病历材料(门诊病历),住院病历复印件,当事人自己保存的影像照片,各种检查、诊断报告的原始或复印件,证人证言,有关物证。同时要记载医疗事故技术鉴定委员会调查所取得的材料的方式、名称、时间、数量。

    3.医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规。这一部分应当记载医疗行为如果违反了有关规定,那么违反的是哪部法律、法规和哪条哪款,由此可公示鉴定过程中适用法律、法规是否适当和正确,以提高鉴定书的质量和法律效力。

    4.医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系。什么是因果关系呢,因果关系是指原因和结果之间的内在的必然联系,是侵权损害原因和结果之间的相互关系。是否具有因果关系是判断行为人的行为是否构成医疗事故的基础和前提。疾病、过失和不良后果之间的关系应分为三种情况:其一,不良后果是由疾病造成的,与过失无关或本来就无过失存在;其二,不良后果是由过失造成的,与原有疾病无关;其三,不良后果是原疾病和过失共同作用的结果,任一因素的单独作用均不足以造成该不良后果。在医疗纠纷案件中,因果关系往往是错综复杂的,某一原因可能产生多种损害后果,某一损害结果的发生又可能缘于各种原因。损害结果的发生可能是一个人的行为直接造成的,也可能是数个人的行为造成的,还可能是加害人和疾病发展的共同结果。这一部分应当记载,当事医护人员在诊疗过程中,其医疗行为是否存在医疗技术过失,如果存在医疗技术过失,要从医学科学原理的角度分析这一过失与病员损害后果之间是否存在直接的因果关系。

    5.医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。这一部分应当记载病人在接受发生事故的医疗行为之前,原有的疾病、损害及不良生理或病理基础与医疗事故最终后果的形成之间的因果关系,也就是医疗过失行为的程度和患者原有疾病的预期后果与最终损害后果之间的因果关系。如果过失行为是造成不良后果的因素,则应对原因力的大小进行分析,尽可能的将其量化,同时与疾病对后果的原因力的大小进行比较,从而科学和客观的判断行为人应承担多大责任。确认责任程度应根据医疗常规和医学科学原理和规律,设定为无医疗过失的情况下,该疾病预期后果为依据,客观、公正地进行评断。

    6.医疗事故等级。这一部分应当记载确认为医疗事故后,明确医疗事故的等级。本条例规定,医疗事故分为四级,医疗事故技术鉴定只定事故不分等级、不确定责任程度的,应视为无效鉴定。应重新组织鉴定,明确事故等级和责任程度。

    7.对医疗事故患者的诊疗护理医学建议。这一部分应当记载,对于因医疗事故给患者造成的损伤结果,其中一部分仍需要进行持续的医疗和护理,以保证患者基本的生理和功能需求,鉴定组织应当向患者提出合理适宜的、常规有效的、经济实用的诊疗护理医学建议,以便患者今后有正确的康复目标。

   第三十二条  医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。

    [释义]  本条是关于授权国务院卫生行政部门制定医疗事故技术鉴定办法的规定。

    近些年来,医疗事故的技术鉴定格外受到广大患者和社会各界的关注。无论是对现行医疗事故技术鉴定体制存在的不足给予评说,还是对在我国建立起更为科学、完善的医疗事故鉴定体系加以谋划,其目的都是为如何最终提高医疗事故技术鉴定结论的公信度见仁见智,为医疗事故争议得到公正处理倾心倾力。

由于医疗事故技术鉴定结论直接关系到医患双方当事人的切身利益,因此,如何保证鉴定结论的客观性与公正性,便成为医患双方共同关心的问题。本条例虽然对有关医疗事故技术鉴定的实体性内容作出许多规定,如医疗事故的构成要件、医疗事故的分级、处理医疗事故的原则、发生医疗事故争议后医患双方的权利、医疗事故鉴定机构的设置、鉴定人员的资格、专家鉴定组的产生方式、鉴定期限、鉴定书主要内容等。但是,对其中一些原则性的规定,如“参加医疗事故技术鉴定的相关专家,由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取”中的“随机抽取”,本条例并没有进一步作出“随机”的方式方法、  “抽取”的时间、地点、方法等具体规定,实践中将如何操作以及组织医疗事故技术鉴定所必不可少的程序,如鉴定机构应当提前几天通知医患双方当事人出席鉴定会、当事人参加鉴定会的人数、鉴定会纪律、陈述及答辩的顺序、有无时间限制等,这些都需要作出明确规定。不然,无法保证医疗事故技术鉴定的顺利进行,无法保障医患双方当事人实体性权利的最大实现。考虑到医疗事故技术鉴定工作涉及的内容比较多,条例又不能规定得很具体,于是授权国务院卫生行政部门另行制定医疗事故技术鉴定办法。

    医疗事故技术鉴定办法应当充分体现本条例“公开、公平、公正、及时、便民”的原则,尽可能制定得明确、具体、易于操作。应当包括以下主要内容:

    1.专家库的设立。如何遴选、聘请符合本条例规定条件的相关专业技术人员进人专家库;按照不同专业对专家进行分类;专家名录应当注明该专家接受高等教育的毕业时间、就读学校、现在执业的医疗机构名称、从事的专业、专业技术职称等。

    2.受理。受理方式;受理条件;审查内容;同意受理或者不同意受理的答复等。

    3.抽取专家组的方法。抽取专家的时间、地点、方法;谁担任专家组负责人等。

    4.调查取证规则。如不得少于2人;出示有效证件;方式要合法;手续要完备;补充调查的情形等。

    5.回避。提出回避的时间;方式;应当回避的人员等。

    6.鉴定会程序。通知召开鉴定会的时间、地点;参加人员和人数;宣布鉴定会纪律;宣布专家身份;当事人陈述的顺序;专家询问;当事人补充陈述;专家讨论及表决等。

    7.鉴定会记录。如实记录专家意见、表决结果;专家签字等。

    8.制作鉴定书。主要内容依照本《条例》第三十一条规定书写。

    9.鉴定结论送达。可采取通知医患双方当事人到鉴定机构领取、邮寄送达等形式。

    10.鉴定期限。鉴定期间的计算方法。

    第三十三条  有下列情形之一的,不属于医疗事故:

    (一)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的;

    (二)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的;

    (三)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的;

    (四)无过错输血感染造成不良后果的;

    (五)因患方原因延误诊疗导致不良后果的;

    (六)因不可抗力造成不良后果的。

    [释义]  本条是关于不属于医疗事故情形的规定。

    现代医学科学虽然有了很大的发展,但是,由于人体的特异性和复杂是难以完全预测的,人们对许多疾病的发生原理尚未认识,因而现代医学科学的诊疗技术不可能包治百病。有时尽管医护人员在诊疗护理过程中忠于职守,竭尽全力,但由于其他原因仍然使病员遭受了比较严重的不良后果,这也是医护人员本身不愿意看到的结果。而这些情况的出现纯属于现代医学科学技术不能够预见却又不能完全避免并不能克服的意外情况,对类似情况本条规定了六项免责条款。

    第一,在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取的紧急医学措施造成不良后果的。此款不难理解,在紧急情况下为抢救病人的生命,医护人员按照医疗操作规范所采取的紧急救治措施。

    第二,在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。所谓医疗意外,是指由于病情或病员体质特殊而发生难以预料和防范的不良后果的。因此,医疗意外具有两个基本特征,其一,病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果发生在诊疗护理工作中;其二,不良后果的发生,是医护人员难以预料和防范的,或者说是他们不能抗拒或者不能预见的原因所引起的。医疗意外的发生,是难以预料的,医护人员主观上不存在过失,而是由于病员自身体质变化和特殊病种结合在一起突然发生的,也不是医护人员本身和现代医学科学技术所能预见、防范和避免的。医疗意外中的难以预料,是指医护人员根据当时的情况,对可能会产生的病员死亡、残疾或功能障碍的不良后果无法预见。医疗意外常见的表现形式是,医护人员抢救及时,措施得力或手术操作无误,但患者仍死亡或遗留严重后遗症;病员为特异性体质,在治疗前知道或治疗后发现,但目前医学科学技术难以解决而出现不良后果;在基础麻醉或推管阻滞麻醉时,使用规定的剂量麻药,仍导致呼吸抑制,血压下降或麻醉平面过高,虽经积极抢救,依然未能防止不良后果者;诊断及手术适应症明确,操作无误,而在术中或术后发生意外,呼吸、循环骤停及其他重要器官的功能衰竭等不良后果的。

    本条第三项也属于上述情况。

    第三,无过错输血感染造成不良后果的。医护人员在给病人提供血源时,按照供血的有关规定进行查验,输血操作无误,而输血后病人仍出现了不良后果,此种情况医护人员不应承担医疗事故责任。

    第四,因不可抗力造成不良后果的。医护人员对于危重病症和疑难病症的病员,出于救死扶伤和人道主义精神,利用各种现代化医疗手段,采取各种治疗方案去救治病人,争取把百分之一的希望变成现实,但绝大多数情况下不可抗力的死亡等不良后果在所难免,这主要是疾病的自然转归所致。其次,是病员发生了现代医学科学技术能够预见,但却不能避免和防范的不良后果的并发症,这种不良后果的发生与医护人员是否存在医疗过失无直接的因果关系。并发症具有两个基本特征:其一,并发症是发生在原有疾病之上;其二,并发症能够预见但难以避免和防范。一般情况下事前医护人员会对病人及其家属说明,使其心理上有一定准备,当发生并发症时,病员及其家属也应主动配合医护人员采取有力措施,尽最大努力减少病人遭受的不良后果。

    第五,因患方原因延误诊疗导致不良后果的。由于病人对医疗行为不理解,不按医嘱服药或私自服药,个别患者出于某种动机和目的,不真实反映病状,不接受医护人员的合理治疗措施,过早地增加活动,术后过早进餐,私自外出,拖欠医药费等,由于患方的这些原因而导致不良后果的,医护人员不承担责任,不能认定为医疗事故。

此外,经患者同意,对患者实施实验性诊疗发生不良后果的问题。在许多科研、教学医院,经常有经过国家有关部门批准用于临床试验的药物、试剂、治疗仪器等在病人身上试用,但试用必须按试验性的有关规定进行,必须说明使用的目的及可能会产生的不良后果或副作用,必须征得患者本人同意,并签定协议书。患者签字同意进行实验诊疗的,发生不良后果的医护人员不承担医疗事故责任。

第三十四条  医疗事故技术鉴定,可以收取鉴定费用。经鉴定,属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、  自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。

    [释义]  本条是关于收取和支付医疗事故技术鉴定费用的规定。

    所谓鉴定费,是指医患双方当事人委托或者申请对医疗事故进行医疗事故技术鉴定时,应当向鉴定机构交纳一定数额的费用。

    开展医疗事故的技术鉴定必然需要一定的工作经费,用以支付专家鉴定组的劳务费和交通费,调查取证人员的差旅费,鉴定机构的日常办公费等项开销,保证医疗事故技术鉴定工作的顺利进行。为此,本条例作出“医疗事故技术鉴定,可以收取鉴定费用”的规定。收取鉴定费具有十分重要的意义。其一,可以减少国家不必要的财政开支。医疗事故争议属于一种民事纠纷,构成或者不构成医疗事故其结果涉及的都是医患双方的民事权利,当事人理当为此支付鉴定费;其二,有利于加强医患双方的法制观念,使其慎重行使委托或者申请医疗事故技术鉴定的权利,减少滥用鉴定委托权或者鉴定申请权的情况发生;其三,可以促进医疗机构的医疗质量管理,预防或者减少医疗事故发生,向患者提供安全的医疗服务;其四,有利于加强鉴定机构及专家鉴定组的工作责任心,保证鉴定结论的质量;其五,可以公平、合理的维护医患双方的合法权益。

    考虑到全国各地方的经济发展不平衡,有的甚至差距较大,制定统一的鉴定费标准不切实际。因此,本条例授权:  “鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。”制定鉴定费标准应当注意参考以下因素:(1)本行政区的经济发展状况;(2)人民群众的生活水平和承受能力;(3)医疗事故技术鉴定工作所需的成本。鉴定费标准不是一成不变的,随着经济水平的提高和鉴定成本的增加,.主管部门可以适时修订。在此需要说明一点:鉴定费只限于鉴定机构和专家鉴定组开展职权内的有关鉴定事项支出。不包括应医患双方的要求或者鉴定工作需要,另行委托其他法定专门机构进行转制鉴定所需费用的支出,如对本《条例》第十七条规定中有关事项的检验;对病历资料的真实性进行交检;尸体解剖或者其他病理检查等所需的费用。这些费用,当事人应当另行支付。

    本条明确规定了鉴定费的支付人,即“经鉴定属于医疗事故的,鉴定费用由医疗机构支付;不属于医疗事故的,鉴定费用由医疗事故处理申请的一方当事人支付”。据此,有可能出现医疗机构申请鉴定结论为不构成医疗事故,医疗机构反而要承担鉴定费的情形,怎么办?本条例未作规定。我们认为,医疗机构应以积极的态度面对。如果首次医疗事故技术鉴定与再次医疗事故技术鉴定就是否属于医疗事故作出截然不同的结论。是不是两次鉴定费统一由一方当事人支付呢?本条例未作规定。我们认为这样处理不妥。理由:(1)进行两次鉴定的医疗机构技术鉴定机构之间没有隶属关系,各自独立进行鉴定;(2)鉴定结论只是作为处理医疗事故的依据,就其效力而言,不存在高低,应当是相等的;(3)临床医学的复杂性之一就是对疾病的认识有时会不—,样,判断也有差异性。在通常情况下鉴定结论是否客观、正确只是相对而言,不能简单地认为再次鉴定结论就一定比首次鉴定结论更正确;  (4)如果对鉴定费的支付有异议,双方协商可以解决,或者通过卫生行政部门行政处理、诉讼解决,不可以直接要求医疗事故技术鉴定机构退还。

    鉴定费实行预先交纳的方法。医患双方共同委托医疗事故技术鉴定的,双方协商如何预交鉴定费。医患一方当事人要求卫生行政部门处理医疗事故争议的,提出申请的一方先行交纳。不预先交纳鉴定费的,医疗事故技术鉴定机构可以不受理该鉴定委托或者申请。

第四章  医疗事故的行政处理与监督

    本章是关于卫生行政部门处理医疗事故、卫生行政部门对重大医疗事故进行监督的规定。

    条例规定,当事人可以申请卫生行政部门处理医疗事故争议,本章具体规定了卫生行政部门行政处理的内容和程序。卫生行政部门处理医疗事故的内容主要为:受理当事人申请、交由医学会组织鉴定、对鉴定结论进行审核、应当事人的要求进行医疗事故赔偿调解。

    卫生行政部门对医疗机构的监督主要为:对重大医疗过失行为进行调查、对医疗机构报告的医疗事故进行审核并逐级报告。

    第三十五条  卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定,对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的规定。卫生行政部门对医疗机构和医务人员具有监督管理的职责,医疗机构和医务人员发生违法违规行为时,卫生行政部门可以依法给予行政处理,包括行政处罚或行政处分。行政处罚是由行政机关对实施违法行为的直接责任者所作的具有惩戒性的行政行为。行政处分则是由直接责任者所在的单位或上级行政机关根据有关行政法规和单位内部的行政命令对其作出的处理措施。

    行政处罚有以下特征:(1)行政处罚适用于所有的公民和组织。(2)行政处罚适用于违反某种特定法律或特定行政管理法规的违法行为。(3)实施行政处罚的机关一般是法律规定的国家行政主管机关,这些行政主管机关根据地域管辖或职能管辖对违法者实施处罚。(4)行政处罚有以下几种形式:警告;罚款;没收违法所得、没收非法财物;责令停产停业;暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照;行政拘留;法律、行政法规规定的其他行政处罚。(5)行政处罚由国家主管机关执行,也可以申请人民法院强制执行。对发生医疗事故的医疗机构,卫生行政部门可以根据情节轻重,依法给予警告、罚款、停业整顿直至吊销《医疗机构执业许可证》的行政处罚。对发生医疗事故的医务人员,卫生行政部门可以根据情节轻重,依法给予警告、暂停6个月以上 1年以下执业活动的行政处罚;情节特别严重的,给予吊销其执业证书的行政处罚。

    行政处分属于行政责任的实现方式之一,是由国家行政机关或者其他组织依照行政隶属关系,对违法失职的国家公务员或者所属人员所实施的惩戒措施,包括警告、记过、记大过、降级、撤职和开除。卫生行政部门应根据以下因素进行综合判定后作出对医疗机构或医务人员予以行政处分的决定:医疗事故等级、医方责任程度等。

    在与医疗管理有关的法律、行政法规和部门规章中,对卫生行政部门行政处理权限均作出了明确规定。如《执业医师法》第五章法律责任、《医疗机构管理条例》第六章罚则、《医疗机构管理条例实施细则》第七章处罚和《护士管理办法》第五章罚则等均规定了卫生行政部门对违法违规的医疗机构和医务人员作出行政处理的规定。《执业医师法》第三十七条规定:“医师在执业活动中,违反本法规定,有下列行为之一的,由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书;构成犯罪的,依法追究刑事责任:  (一)违反卫生行政规章制度或者技术操作规范,造成严重后果的;(二)由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治,造成严重后果的;  (三)造成医疗责任事故的;  (四)未经亲自诊查、调查,签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的;  (五)隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的;  (六)使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的;(七)不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的;  (八)未经患者或者其家属同意,对患者进行实验性临床医疗的;  (九)泄露患者隐私,造成严重后果的;……”

    《医疗机构管理条例》第二十五条规定:“医疗机构执业,必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。”第三十四条规定:“医疗机构发生医疗事故,按照国家有关规定处理”。《医疗机构管理条例实施细则》第八十三条规定:“医疗机构有下列情形之一的,登记机关可以责令其限期改正:(—)发生重大医疗事故;(二)连续发生同类医疗事故,不采取有效防范措施;  (三)连续发生原因不明的同类患者死亡事件,同时存在管理不完善因素;(四)管理混乱,有严重事故隐患,可能直接影响医疗安全;(五)省、自治区、直辖市卫生行政部门规定的其他情形。”

    第三十六条  卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施,防止损害后果扩大外,应当组织调查,判定是否属于医疗事故;对不能判定是否属于医疗事故的,应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,应采取的措施和处理的方式的规定。

    卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失的报告后,应立即责令医疗机构采取及时、必要的医疗救治措施,避免损害后果扩大,减轻损害后果。必要的医疗救治措施包括医疗机构为防止损害后果扩大、减轻损害采取一切积极的、有效的药物治疗、手术治疗和其他辅助治疗措施。重大医疗过失行为在《条例》第十三条、第十四条已有规定。

    卫生行政部门在接到关于重大医疗过失行为的报告后应立即组织专人进行调查。调查人员应包括卫生行政管理人员和医学专家,调查应本着“尊重事实,尊重科学,客观、公正、全面”的原则进行,在对事件进行认真的调查研究,查证核实后,提出调查处理意见,力求做到“事实清楚,证据确凿,定性准确,责任明确”。在调查核实的基础上,对于事实清楚、因果关系明确的重大医疗过失行为,卫生行政部门可以判定为医疗事故。对于因医学科学的技术性、专业性和复杂性无法判定是否属于医疗事故或需要明确重大医疗过失行为与患者人身损害之间是否存在因果关系、损害程度的,卫生行政部门应当交由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

    第三十七条  发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

    当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

    [释义]  本条是关于发生医疗事故争议时,当事人提出处理申请的形式、内容和时效的规定。

    根据条例规定,发生医疗事故争议后,医患双方可以通过三种途径解决争议:医患双方自行协商解决、向卫生行政部门提出处理申请和向人民法院提起诉讼。本条规定的是向卫生行政部门提出处理申请的情况。卫生行政部门处理的内容应包括组织对医疗事故争议的调查,判定是否属于医疗事故,不能判定的交由负责医疗事故技术鉴定的医学会组织鉴定,责令医疗机构调查核实后如实上报有关情况,为医患双方进行调解,确定为医疗事故时对医疗机构和医务人员依法予以行政处理。

    当发生医疗事故争议时,医患双方当事人均可以向卫生行政部门提出处理申请。医方提出申请的可以是医疗机构,也可以是相关医务人员,患方提出申请的应为患者本人,如患者死亡的,应为死者近亲属。当事人应以书面形式向卫生行政部门提出处理申请。因为医疗事故行政处理是一个严肃的依法行政过程,关系到医患双方的合法权益,必须有一个严谨的、科学的、客观的、有效的形式和程序:其次,当事人以书面形式提出申请可以更准确、更详细、更全面反映医疗过程和自己的意愿;第三,当事人以书面形式提出申请可以存档备查,有利于妥善处理医疗事故争议。

    当事人向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的申请书应当载明以下内容:

    1.申请人的基本情况。  (1)申请人是患者一方,应包括患者和申请人的姓名、性别、年龄、民族、住址、工作单位、身份证号码,申请人与患者关系,申请时间。(2)申请人是医疗机构,应包括医疗机构名称、地址、《医疗机构执业许可证》复印件。(3)申请人是医务人员,应包括申请人姓名、性别、年龄、工作单位、身份证号码、专业、专业技术任职资格、具备合法执业资格的证书。

2.有关事实。申请人要在尊重事实、尊重科学的基础上,详细、具体地写明事件经过,特别是与医疗事故争议有关的诊疗过程要做到事实清楚,证据确凿,有理有据。

    3.具体请求。对诊疗过程的质疑,是否属于医疗事故,对过错方进行处理等。

    4.理由。申请人要阐明具体请求的法律依据和医学原理。

    当事人向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请的时效为 1年,从知道或应该知道其身体健康受到损害之日算起。这是根据《民法通则》的规定确定的。《民法通则》第一百三十六条规定:“下列的诉讼时效期间为1年:(一)身体受到伤害要求赔偿的;(二)出售质量不合格的商品未申明的;(三)延付或者拒付租金的;(四)寄存财物被丢失或者损毁的。”医疗事故争议采用这一时效。

    当事人向卫生行政部门提请医疗事故争议处理的时效为1年,那么,应当从何时算起呢?《民法通则》第一百三十七条中规定:“诉讼时效期间从知道或者应当知道权利被侵害时起计算”。“应当知道权利被侵害”是指在客观上存在着知道的条件和可能,不管当事人实际上是否知道,均推定为知道权利受到侵害,因此,应当自此时计算诉讼时效期限。

    第三十八条  发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的,由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

    有下列情形之一的,县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理:

    (一)患者死亡;

(二)可能为二级以上的医疗事故;

(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

[释义]  本条是关于卫生行政部门受理当事人提出的医疗事故争议处理申请的权限划分的规定。

我国《宪法》第三十条第一款、第二款规定:“中华人民共和国的行政区域划分如下:(一)全国分为省、自治区、直辖市; (二)省、自治区分为自治州、县、自治县、市;(三)县、自治县分为乡、民族乡、镇。”“直辖市和较大的市分为区、县。自治州分为县、自治县、市。”

    国务院和地方各级人民政府是在这些区域里的各级国家行政机关。

    在县级以上人民政府内设立卫生厅或卫生局,国务院设卫生部。这就是各级人民政府卫生行政部门。

根据国务院《医疗机构管理条例》第五条第一款规定:“县级以上地方人民政府卫生行政部门负责本行政区域内医疗机构的监督管理工作。”《医疗机构管理条例实施细则》第六十六条规定:“各级卫生行政部门负责所辖区域内医疗机构的监督管理工作。”卫生行政部门应当按照医疗管理有关法律、行政法规、部门规章对辖区内医疗机构和医务人员依法实施监督管理,并可根据管辖权对医疗机构和医务人员依法给予行政处理。

根据国务院《医疗机构管理条例》第四十条规定:“县级以上地方人民政府卫生行政部门行使下列监督管理职权:(一)负责医疗机构的设置审批、执业登记和校验; (二)对医疗机构的执业活动进行检查指导;(三)负责组织对医疗机构的评审;(四)对违反本条例的行为给予处罚。”因此,县级卫生行政部门对辖区内医疗机构的执业活动要进行监督管理,医疗机构发生医疗事故争议也应向所在地的县级卫生行政部门提出处理申请。由于直辖市只有市、区(县)两级设置,因此,在直辖市医疗机构发生医疗事故争议时,当事人首先;向区(县)卫生行政部门提出处理申请。

    发生患者死亡或可能是二级以上医疗事故或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定的医疗事故争议时,县级人民政府卫生行政部门应当向上一级人民政府卫生行政部移送。时限为自接到医疗机构关于发生医疗事故或重大医疗过失行为的报告之日或双方当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内。之所以做出这样的规定,是基于以下原因:

    1.发生患者死亡或可能是二级以上医疗事故的或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议,往往性质严重、损害程度大、情况复杂、矛盾尖锐,当地县级卫生行政部门处理难度较大。

    2.发生患者死亡或可能是二级以上医疗事故的或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议,由于医疗过程复杂,涉及医学专业较多,技术水平要求高;同时,由于当地医疗技术水平的局限性,移交上一级卫生行政部门处理可能更科学、更公正。

    3.对于发生患者死亡或可能为二级以上的医疗事故或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议,由上一级人民政府卫生行政部门进行处理,更能体现卫生行政部门在处理医疗事故争议时的客观性、公正性、严肃性,更能增加医患双方的信任度,更有利于医疗事故争议的处理。

本条规定的“移送上一级人民政府卫生行政部门处理”包括以下几个方面:(1)在省内,县级人民政府卫生行政部门接到患者死亡或可能是二级以上医疗事故或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议的处理申请时,应在7日内移送到设区的市级人民政府卫生行政部门进行处理;(2)在自治区内,县级人民政府卫生行政部门接到患者死亡或可能为二级以上医疗事故或卫生部、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议的处理申请时,应在7日内移送到自治州人民政府卫生行政部门进行处理;(3)在直辖市内,县级人民政府卫生行政部门接到患者死亡或可能为二级以上医疗事故或卫生都、省、自治区、直辖市卫生厅(局)规定移送的医疗事故争议的处理申请时,应在7日内移送到直辖市人民政府卫生行政部门进行处理。

第三十九条  卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查,作出是否受理的决定。对符合本条例规定,予以受理,需要进行医疗事故技术鉴定的,应当自作出受理决定之日起5日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定井书面通知申请人;对不符合本条例规定,不予受理的,应当书面通知申请人并说明理由。

当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议,申请再次鉴定的,卫生行政部门应当自收到申请之日起7日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门对医疗事故争议处理申请进行审查和受理的规定。

    卫生行政部门对医疗事故争议处理申请的受理,是有管辖权的卫生行政部门,对医疗事故争议的当事人,依据条例提出的要求对医疗事故争议进行处理的申请,依据条例规定进行审查后,认为此申请符合条例规定的条件,决定依法予以立案受理,或者认为当事人提出的要求对医疗事故争议进行处理的申请不符合条例规定的条件,做出不予受理的决定。卫生行政部门决定对当事人提出的医疗事故争议处理申请,受理就表明卫生行政部门接受了对该医疗事故争议进行处理的请求,该医疗事故争议即进入行政处理程序。卫生行政部门需要按照条例的规定,履行相应的调查处理职责。

    本条规定主要涉及以下内容:

    一、对医疗事故争议处理申请进行审查

    (一)审查的时限

    条例规定“卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查,作出是否受理的决定。”这就是说,卫生行政部门收到当事人的医疗事故争议处理申请,并不等于卫生:行政部门已经接受了当事人申请卫生行政部门对医疗事故争议进行处理的要求,也不意味着对该医疗事故争议进行处理的行政程序开始。在当事人将申请书送至卫生行政部门,到卫生行政部门作出受理或不受理的决定之前,该医疗事故能否进入行政处理程序,仍然处在一个不确定的状态。但是卫生行政部门必须按照条例的规定,在接到申请书后10日内作出决定,否则就违反了条例规定的程序,当事人可以提出异议或者认为卫生行政部门接到申请不依法予以答复,向人民法院提起行政诉讼。

    (二)审查的内容

    条例给予卫生行政部门对医疗事故处理申请进行审查的10天期限,医疗事故争议是一个比较复杂的纠纷事件,需要对医疗事故争议处理申请的条件进行认真审查或调查后,对于符合条例规定的才能受理,进入实质性的行政处理程序,不符合的则不能受理。卫生行政部门对医疗事故争议处理申请审查的内容主要包括以下几方面:

1.申请处理的医疗事故争议,是否属于本级卫生行政部门管辖的范围。如县级卫生行政部门不能受理患者死亡,或者可能是二级以上医疗事故争议处理申请;卫生行政部门不能受理本行政区域范围以外的医疗机构发生的医疗事故争议的处理申请。

2.发生“医疗事故争议”的医疗主体方,是否具备法定的行医资格,对非法行医活动引起的争议事件卫生行政部门不能按医疗事故争议立案受理。

3.医疗事故争议行政处理申请人:第一,是对患方申请人的认定。是否符合条例规定的处理申请人资格,如患者健在的申请人应当是患者本人;患者无行为能力的申请人应当是该患者的珐定代理人、监护人;患者死亡的申请人应当是死亡患者的近亲属。不具备处理申请人资格的人提出的处理申请不能受理。第二,对医疗机构申请人的认定,如果申请人是医疗机构应当出具医疗机构法定代表人签发的申请书和医疗机构执业许可证复印件,以落实是否为合法医疗机构。对申请人资格的审查可以避免纠纷,如在实践中,有的患者愿意同医疗机构进行协商解决,其配偶又向卫生行政部门申请行政处理,可能患者父母又主张向法院起诉,为了保证行政处理的效力和效率,避免受理后患方意见不同而造成处理久拖不决,应当在受理前对患方申请人进行了解。

4.是否符合法定的申请处理时限,依据条例规定,医疗事故争议的处理申请,应当在知道或应当知道其身体受到伤害1年内提出,没有正当理由在1年后提出的处理申请不予受理。

5.医疗事故争议处理申请有无明确的争议相对方。如果当事人提出的医疗事故处理申请,不能指明与其发生争议的相对一方主体,卫生行政部门不予受理。因为没有明确的争议相对方,卫生部门一是无法确定其是否具有行医资格,二是无法对医疗事故争议进行审查受理和赔偿调解,三是无法进入鉴定程序。

6.是否向人民法院提起诉讼。已向人民法院提起诉讼的医疗事故争议,卫生行政部门不受理当事人提出的处理申请。

二、对医疗事故争议处理申请审查后的处理

    卫生行政部门依法对医疗事故争议处理申请进行审查后,分别情况做出以下处理:

    (一)受理申请

    经审查认为处理申请符合条例规定,应当做出受理的决定,第一,对需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议,卫生部门应当在决定后5日内将有关材料交由负责医疗事故争议技术鉴定工作的医学会组织鉴定。第二,将决定受理该医疗事故争议处理申请的决定和已经交由医学会组织鉴定等情况书面通知申请人和另一方当事人。

    1.在一般情况下,卫生行政部门受理医疗事故争议的处理申请后,都会涉及一个对争议案件是否属于医疗事故的定性和确定属于哪一等级医疗事故的问题,而卫生行政部门依据行政管理职责和行政程序合法的基本原则,不能直接对是否属于医疗事故和属于哪一等级医疗事故做出行政裁决。如果卫生行政部门以行使行政权的方式做出确认是否属于医疗事故及其相应等级的裁决,就会形成事实上的具体行政行为,导致行政复议或行政诉讼。而条例又没有授予卫生行政部门对医疗事故的确认权,认定医疗事故及其等级的行为就是越权行为,因而败诉。因此,卫生行政部门受理医疗事故争议的处理申请,就应当将争议案件交由医学会组织鉴定。只有在特定的情况下卫生行政部门才可以不将争议案件交由医学会组织鉴定。无需交由鉴定的医疗事故争议,必须同时具备下列条件:

    第一,医患双方对争议的事实认识一致,共同认可医疗争议事件,为某一等级的医疗事故;

    第二,造成医疗事故的医疗过失行为明显,损害后果简单确切,无需技术鉴别;

    第三,卫生行政部门经审查认为双方协商认定的医疗事故和等级符合条例和卫生行政部门的有关规定。

    第四,当事人不要求卫生行政部门针对该争议做出任何具体行政行为或者只请求卫生行政就争议赔偿数额进行调解。

    2.卫生行政部门告知受理申请的通知书,应当注明下列内容:

    (1)双方当事人的基本情况;

    (2)当事人提起申请时间;

    (3)决定受理的情况;

    (4)有关材料交由医学会的时间;

    (5)与负责鉴定工作的医学会进行联系的时间和方式;

    (6)双方享有的权利和应当履行的义务。

    (二)不受理申请

    对经审查不符合上述有关受理条件的医疗事故争议处理申请,应当做出不予受理的决定,以书面的形式通告申请人,并说明不予受理的理由。卫生行政部门作为政府的工作部门对不予受理的案件不能简单一推了之,而应依据具体情况视当事人行使权力的途径。对属于管辖权原因的,卫生行政部门在通知不受理的同时应当告知其向有管辖权的卫生行政部门申请;对于申请入主体资格不符合条例规定的,应当告知其由符合条件的申请人提出申请;卫生行政部门决定不受理当事人提出的医疗事故争议处理的通知,属于一种具体行政行为,当事人对不予受理的决定有异议时可以依法提起行政复议或者行政诉讼。

    三、对当事人要求再次鉴定的申请的处理

    再次鉴定是指当事人提出行政处理申请后,对医疗事故技术鉴定结论不服要求重新鉴定的,由省级医学会组织第二次鉴定,第二次鉴定结论作为处理医疗事故的证明。

    在行政处理过程中,如果第一次医疗事故技术鉴定结论做出后,当事人任何一方提出异议要求重新鉴定的,卫生行政部门都应当在收到申请重新鉴定申请之日起7日内,将有关资料及申请交送省、自治区、直辖市的地方医学会组织再次鉴定。

    这里讲的再次鉴定申请,只能是对在行政处理程序中,由卫生行政部门交由地市级医学会组织的医疗事故鉴定结论,不服提出的再次鉴定申请,受理争议处理申请的卫生行政部门,才能接受申请并交由医学会组织鉴定。对当事人通过其他途径委托的医学会组织的鉴定结论不服,卫生行政部门不受理其要求重新鉴定或再次鉴定的申请,应当告知其按原途径申请再次鉴定。

第四十条  当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请,又向人民法院提起诉讼的,卫生行政部门不予受理;卫生行政部门已经受理的,应当终止处理。

    [释义]  本条是关于行政处理与人民法院诉讼的关系规定。

    对医疗事故争议行政处理和人民法院对医疗事故争议的审理裁决,都是解决医疗事故争议的途径,是医疗事故受害方获得救济的方式。行政处理是行政机关通过调解方式,解决医疗事故争议使医疗事故受害方获得相应的救济;民事诉讼是人民法院依据民事诉讼法的规定,通过司法程序进行审理、裁决,解决医疗事故争议,使医疗事故受害方得到民事救济和权利保护。二者存在一个相互衔接和如何处理不同途径之间的关系问题。根据条例的规定,行政处理程序和民事处理程序不能同时进行,医疗事故争议的当事人不能同时启动两种程序,同时在两个途径中解决医疗事故争议问题。条例对行政处理程序与民事诉讼程序之间的衔接和处理问题,主要规定的精神有以下几个方面。

    1.当事人有权选择任何一种途径解决医疗事故争议。医疗事故争议发生后,当事人可以根据自己的意愿,决定选择行政处理程序,由卫生行政部门委托医学会组织鉴定后,进行行政处理,并可通过调解手段解决赔偿等民事争议;也可以直接选择司法程序,提起民事诉讼,由人民法院通过审理委托或组织鉴定,裁决处理解决争议。任何单位和个人都不得限制当事人对这种权利的行使,强迫当事人选择或不选择某一解决争议的途径。

    2.当事人不能同时选择两种途径解决医疗事故争议。医疗事故争议发生后,当事人不能同时选择行政程序和司法程序解决争议问题。只能选择一种途径解决双方争议的问题。当事人同时选择两种程序,卫生行政部门则不予受理其提出的医疗事故争议行政处理申请,启动行政程序。但是当事人如果选择了行政程序,行政程序并不否定当事人仍有继续选择司法程序的可能,一是在行政程序的进行过程中,无论处于哪一个阶段,当事人都可以要求终止行政处理程序,撤回要求行政处理的申请而改为选择司法程序解决医疗事故争议;二是行政程序通过医学会组织鉴定,确认为不是医疗事故的,卫生行政部门不再继续进行赔偿调解,终止行政程序时当事人不服仍然可以提起诉讼,通过司法程序要求认定是否属于医疗事故以及是否给予赔偿;三是通过行政程序作鉴定结论确定为医疗事故的,当事人可以不要求卫生行政部门给予调解或者不接受调解方案,改为提起司法程序解决赔偿问题。

3.已经进入民事诉讼程序的,不能进行行政处理。通过司法程序,是解决医疗事故争议的最终途径,是最终的救济手段。对于人民法院发生法律效力的判决书,当事人都必须履行。一方不履行判决书、裁定书的,另一方当事人可以申请人民法院强制执行。司法程序解决医疗事故争议,是最具强制力的一种解决途径。另一方面从国家职能和权力的划分、权力的性质而言,司法权在解决争议实现救济中是最终的途径。司法权可以对行政权实施监督,可以通过司法程序改变或撤销违法的具体行政行为。而行政权不能对司法权实施监督,不能改变违法或不当的司法行为,司法权行使过程只能通过其内部的监督制约程序解决,而不能通过行政程序解决,通过司法程序裁决的争议也不能通过行政程序予以改变。

    司法程序的决定往往是终局决定,因此,选择进入司法程序,也意味着对行政程序的放弃。

    如果在申请行政处理时当事人隐瞒了已经向人民法院起诉的情况,卫生行政部门处理过程中发现上述问题立即终止行政处理。

    第四十一条  卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后,应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核;必要时,可以组织调查,听取医疗事故争议双方当事人的意见。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门对医疗事故技术鉴定程序等进行审核的规定。

    医疗事故技术鉴定结论是卫生行政部门对发生医疗事故争议的医疗机构和人员作出行政处理、调解医疗事故赔偿的依据,是卫生行政部门正确解决医疗事故争议的基础,只有鉴定结论科学、公正、客观、合法,才能保证医疗事故争议在处理上的合法性和公正性,才能真正保护医患双方的合法权益。

    医疗事故技术鉴定,是具有鉴定资格医学专业人员依据法定程序对已经发生争议的医疗事实的全过程进行的分析、论证作出的医疗行为过程是否存在违法、违规的过失,是否给患者人身健康造成实际损害,以及医疗过失行为与患者已经出现的人身健康、生命损失的事实之间的关系,是法律上、技术上的结论意见。根据我国诉讼法和行政程序法原则,这种鉴定结论属于一种证据。没有鉴定结论作为依据,任何单位和个人都不能定一个医疗事实为“医疗事故”,也不确定医疗行为与医疗结果之间的必然的关系特性,也就无法判定医疗事故责任的承担。证据的意义关键在于具有证明力,鉴定结论作为一种特殊意义上的证据,就必须符合法定的证据要件,只有经过审核被确认的证据,其证明力才可能产生作用,才能作为认定事实的根据,没有经过审核或者经审核发现证据缺乏必要的法定要素,该证据就不能作为认定事实的根据,就缺乏其应有的证明力。

    在条例的拟定过程中,对卫生行政部门要不要对医疗事故技术鉴定结论进行审查,审查什么内容,条例是否应当授予卫生行政部门在处理医疗事故争议的过程中对医疗事故鉴定结论进行审查等问题上产生争议,有两种不同的观点。一种观点认为,卫生行政部门不应当审查医疗事故技术鉴定结论,其主要理由是: (1)医疗事故技术鉴定是技术性行为,卫生行政部门依其行政职能不能对技术鉴定进行审查;(2)卫生行政部门依行政职权对医疗事故技术鉴定进行审查,就会使技术性行为转变为行政行为,引起行政纠纷;(3)医疗事故技术鉴定经卫生行政部门审核后,就使鉴定结论失去了应有的证明力,难以说服当事人;(4)卫生行政部门对鉴定结论进行审查会给医疗事故争议的处理工作带来许多不必要的麻烦;(5)由于医学科学的复杂性、专业性,即使医学专家也不能对各个医学专业的结论进行全面的审查和确认,卫生行政部门审查医疗事故技术鉴定结论既不科学也不合理。因此,以卫生行政部门对鉴定结论实行拿来主义原则,即无论在什么情况下,都以鉴定结论书为依据。另一种观点则认为,卫生行政部门必须对医疗事故技术鉴定进行审查,应当以卫生行政部门名义作出确认性结论,其理由是:(1)卫生行政部门是国家法定的医疗卫生主管部门,具有对医疗工作进行业务技术鉴定管理职能和能力,应当对鉴定结论的正确性进行审核;(2)卫生行政部门是医疗事故争议行政处理的主管部门,依据行政法原则,应当履行对医疗事故争议性质及医疗过失责任进行确认的职责;  (3)医疗事故技术鉴定组织是一个松散性的以专家库形式存在的组织,不是责任实体,需要经确认其鉴定结论后由卫生行政部门承担相应的责任;(4)根据证据学原理,未经审核的证据不能作为认定事实的根据,卫生行政部门在行使行政权的过程中,必须对其拟采信的证据予以审查。上述两种观点都有其正确的、合理的一方面,同时也存在一定的片面性。首先卫生行政部门作为行使国家管理社会医疗卫生事务的行政主体,对医疗事故技术鉴定工:作具有不可推卸的鉴定和管理责任;第二,医疗事故技术鉴定具有法律特性与医学科学特性双重性质,其内涵是医学科学性、技术性的反映,行政部门不能依其行政权干涉或改变鉴定科学、技术性实体要素;但鉴定的形式和过程需要法律及程序作为保障,卫生行政部门又有责任对其形式和程序进行监督;第三,作为证据无论在行政程序还是在司法程序中,都需要按一定程序和方式进行审查和论证,确定其合法才能用来作为认定事实的根据。

    条例认真总结和分析了以上观点所反映的正反两个方面的依据和客观实际,总结了医疗事故处理10余年正反两个方面的经验和教训,根据法治原则,从有利于正确处理医疗事故争议,有利于保护医患双方合法权益的实际出发,作出了卫生行政部门对医疗事故技术鉴定结论实施有限的审核的原则,也就是卫生行政部门需要对医疗事故鉴定结论进行审核,但只对条例规定的应当审核的内容进行审核,不对医疗事故技术鉴定结论进行全面的审查。

    本条规定的主要内容包括以下几个方面:

    一、审核鉴定结论时间

    卫生行政部门对鉴定结论的审核时间,条例界定为收到医学会出具的医疗事故技术鉴定书后,拟作为行政处理或行政解决前,这个时间的界定体现了三个原则:一是卫生行政部门不参与医疗事故技术鉴定的过程;二是卫生行政部门不在鉴定的过程对鉴定程序进行监督审核,也不干涉鉴定的过程,只对鉴定结论书进行审核;三是对不准备作为卫生行政部门处理或调解依据的不进行审核。

二、审核的内容.    条例规定对医疗事故技术鉴定结论的作出过程的审查,因此这种审查应当界定为程序审查,主要包括下列内容:

    1.参加鉴定的人员是否具备条例规定的资格,如果参加鉴定的不符合鉴定成员的法定资格条件,作出的鉴定结论,无论是否科学、客观,均不能采纳。

    2.参加鉴定的人员的专业类别是否与被鉴定的医疗事实相吻合,是否符合鉴定程序规定,对专业鉴定人员技术特性的规定,不符合现定要求的专业人员参加鉴定作出的结论不能采信。

    3.参加鉴定的专业人员的人数是否符合条例和国务院卫生行政部门的规定要求,鉴定人员的比例是否符合条例和国务院卫生行政部门的规定。

    4.医疗事故技术鉴定的程序是否符合条例和国务院卫生行政部门的有关规定,包括鉴定时双方提供资料是否符合要求;是否有应当回避的人员参加鉴定,是否听取了医患双方的陈述;鉴定结论的表决是否符合少数服从多数原则;其他需要审核的内容。

三、审核的方式

    1.书面审核为主的原则。虽然条例并没有明确地规定这一原则,但是条例却明确规定必要时可以采取组织调查等方式进行审核,体现了这一原则精神。即在一般情况下卫生行政部门只根据负责组织鉴定的医学会出具的鉴定结论书和鉴定过程的有关材料进行审核,只有在书面审核不能反映鉴定过程有关情况可能影响审核结果的时候才采取其他方式进行审核。为保证卫生行政部门对医疗事故技术鉴定进行审核的有效性,负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会,在向卫生行政部门出具医疗事故技术鉴定书时,应当向卫生行政部门提供与鉴定程序有关的资料。

    2.其他审核方式。根据条例的规定,在必要时卫生行政部门可以通过组织调查,听取医疗事故争议双方当事人的意见等对医疗事故技术鉴定结论进行审核。是否采取组织调查,听取双方当事人意见的方式,应当由负责处理该医疗事故争议的卫生行政部门,根据实际情况灵活掌握。必要时应当基于两种情况:一是仅采取书面审查的形式不能达到审核的要求和目的;二是当事人提出—厂某些违反法定要求的实际要求,卫生行政部门采取相应的方式。值得提出的是,卫生行政部门组织调查和听取医疗事故争议双方当事人的意见,并不针对医疗事故争议的事实和医疗行为是否有过失,是否构成医疗事故进行调查、听取意见。调查和听取意见的范围仅局限于需要对医疗事故技术鉴定程序等方面进行审查的内容,如回避制度的执行,资料的全面与否,是否听取双方陈述,参加鉴定的有关人数专业类别等内容。

    四、根据实际需要进行审核

根据条例的规定,卫生行政部门并不对审核结果以书面的形式表示出来,只通过采信鉴定结论作为调解赔偿争议,处理医疗机构和责任人的依据表示出来。采纳就是认可,不采纳就是否定。卫生行政部门准备根据鉴定结论,进行下一阶段行政处理工作时才进行审核。如果当事人在作出医疗事故技术鉴定结论后,不要求卫生行政部门进行赔偿调解,要求通过诉讼程序解决争议,那么卫生行政部门就没有必要审核,应当由人民法院在诉讼中进行审核,卫生行政部门无须就鉴定情况作出确认或者裁决行为。如果鉴定结论是首次进行的医疗事故技术鉴定,当事人已经对鉴定结论提出异议,向卫生行政部门提出再次鉴定的申请,卫生行政部门不能依据首次鉴定结论进行处理或调解,卫生行政部门无需对当事人提出的申请进行审核,也无需对首次医疗事故技术鉴定进行审查。

第四十二条  卫生行政部门经审核,对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论,应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据;经审核,发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的,应当要求重新鉴定。

[释义]  本条是关于卫生行政部门对医疗事故技术鉴定程序进行审核后,做出如何处理的规定。

    对医疗事故鉴定结论进行审核,是卫生行政部门在行使对医疗事故争议进行行政处理的职责时,必须遵守的一项程序规定,是卫生行政部门应当履行的法定义务。未经审核,卫生行政部门不得以医疗事故技术鉴定结论为根据,对医疗机构和医务人员做出行政处理,也不得依据医疗事故技术鉴定结论,对医疗事故的赔偿争议进行行政调解。

    卫生行政部门对医疗事故技术鉴定结论进行审核的目的,在于通过审核验证鉴定过程的合法的要素是否存在,以确定该鉴定结论在法律意义上的证明效力。并不是审核医疗事故鉴定结论的医学技术要素,也不是审核据以鉴定的医疗争议的事实情况。因此,更具体一点讲,卫生行政部门对医疗事故技术鉴定进行审核的最终目的,在于确定该鉴定结论能否为我所用,能否作为进行行政处理和医疗事故赔偿争议行政调解的合法证据。有关理论和实践问题,审核的方法等在前条释义已经阐述,在此不作赘述。本条规定主要表明了以下几个意思:

    1.卫生行政部门对医疗事故技术鉴定结论进行审核后,无论审核的结果如何,均不针对该医疗事故技术鉴定的医疗事故争议事实和医疗事故技术鉴定的结论,向医疗事故争议的医患双方当事人做出审核结果的具体行政行为,而不制作仅就医疗事故技术鉴定结论是否合法有效的有关文书,也不以卫生行政部门名义制作确认医疗事故争议事实和医疗事故争议性质是否构成医疗事故和医疗事故异议等相关内容的法律文书。鉴定的结果是以鉴定结论书的形式告知双方当事人。

    2.卫生行政部门对医疗事故技术鉴定结论进行审核,确定其是符合条例规定做出的医疗事故技术鉴定结论,则应当予以采信,作为对当事医疗机构和医务人员进行行政处理和进行医疗事故赔偿行政调解的依据。此项规定体现了两个原则,一是卫生行政部门采信医疗事故技术鉴定结论的前提条件是该鉴定结论是根据条例的规定“作出的”,也就是鉴定结论的作出过程和表述形式符合法定要求,不是鉴定的结论本身是否被卫生行政部门的认可;二是只要鉴定结论是依据条例规定做出,卫生行政部门就必须采信,必须作为行政处理和行政调解的依据,其处理行为和调解行为在实体上必须与鉴定结论相吻合。鉴定结论作为卫生行政部门事故处理和医疗事故赔偿调解的依据时,其作出过程应符合下列基本要素:

    (1)鉴定的组织者是符合条例规定的医学会;

    (2)鉴定的参加人,应当具备条例规定的可以参加医疗事故技术鉴定,进入鉴定人员专家库的法定资格;

    (3)参加鉴定的人员,符合该项鉴定所涉及的医学专业类别,相关专业的人员比例符合条例规定要求;

    (4)鉴定的程序符合条例规定的各项制度和方法、步骤,切实保护了双方当事人的合法权利;

    (5)鉴定参加人的选聘符合条例规定的组成和选聘方法;

    (6)鉴定结论书符合条例规定的各项要素。

    3.卫生行政部门经审查发现医疗事故技术鉴定不符合条例规定的不予采信应当要求重新鉴定。此项规定体现的区别:——是卫生行政部门不采信医疗事故技术鉴定结论的前提,如前所述是“鉴定”不符合条例规定,不是指鉴定的结论,只要发现鉴定的结论不符合条例规定就不能采信;二是如果卫生行政部门不采信医疗事故技术鉴定结论,不能自行决定如何处理医疗事故争议和进行赔偿调解,必须要求负责组织鉴定工作的医学会重新组织鉴定。这是对卫生行政部门的约束性规定,不是卫生行政可以自行决定的事项。

    重新鉴定不同于再次鉴定,再次鉴定是当事人不服首次由地、市、县一级医学会组织的医疗事故技术鉴定,作出的鉴定结论,向卫生行政部门提出申请,由卫生行政部门交省、自治区、直辖市以及地方医学会,再次组织对该医疗事故争议进行医疗事故技术鉴定。首次组织的医疗事故技术鉴定可能是符合条例规定的,申请鉴定的当事人应当依法承担再次鉴定的费用。而重新鉴定是卫生行政部门审核认为拟作为行政处理依据的鉴定结论,作出过程不符合条例的规定,要求原组织该项医疗事故技术鉴定的医学会依照条例规定程序,重新组织一次鉴定。是以前一次鉴定不符合条例规定为前提的,医疗事故争议当事人双方均不应当承担由此发生的费用。

    为保证重新鉴定过程的合法性,卫生行政部门在要求负责组织医疗事故技术鉴定的医学会,对其已经组织过了医疗事故技术鉴定的医疗事故争议,重新组织医疗事故技术鉴定时,应当明确指出其前一次鉴定的问题,提出改正意见。根据实际情况重新鉴定的要求应当书面告之,负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会,对于卫生行政部门提出的重新鉴定要求,相关的医学会应当履行并自行承担由此发生的费用。卫生行政部门应当将要求重新鉴定的情况,书面告知医疗事故争议的双方当事人,当事人应配合相关的医学会重新组织医疗事故技术鉴定,行使相应的权利,履行相应的义务。当事人不配合造成的后果,由拒绝配合的一方当事人承担相应的后果。

    4.本条规定与第四十一条规定,共同构成了卫生行政部门对医疗事故进行行政处理主要职责,也明确了卫生行政部门处理医疗事故的含义,确定了卫生行政部门处理医疗事故的基本工作范围、内容、程序和依据。概括起来卫生行政部门对医疗事故的行政处理是,卫生行政部门受理当事人关于医疗事故的报告或者处理申请后,其实质性处理主要是以下几个职责:

    (1)将医疗事故事件,交由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会,依据法定程序对医疗事故进行技术鉴定,以确定医疗事故事件,是否属于医疗事故和医疗事故的具体等级,以及相关责任因素。如果当事人不服首次鉴定结论,卫生行政部门还可以请省级医学会组织再次鉴定。这项工作相当于行政程序中的“调查取证”。

    (2)对作出医疗事故鉴定结论的程序和人员资格进行合法性审查,以确定鉴定结论的合法性。这种审查被严格的限制在程序问题的审查,不涉及鉴定结论的实体内容。这项工作相当于行政程序中对证据的审查过程。

    (3)鉴定结论为医疗事故的,卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行处理。这里讲的行政处理,是调查核实发生医疗事故的原因,原医疗机构和医务人员的违法、违规、违纪行为及其情节的严重程度,依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士管理办法》等法律、法规、规章,裁量是否需要给予行政处罚或行政处分。需要给予行政处罚的,制作行政处罚决定书,需要给予行政处分依行政隶属关系提出建议或者作出决定。

(4)应医疗事故争议双方当事人的要求,进行医疗事故赔偿的行政调解。医疗事故赔偿调解不是必须进行,需要征得医患双方的同意,坚持双方平等自愿协商。如果当事人在申请行政处理时已经明确表明要求行政调解,则在确认了医疗事故技术鉴定的合法性后,即可进入调解程序。当事人在申请时没有明确是否需调解,卫生行政部门应当在送达医疗事故鉴定结论时,征求医患双方意见,是否愿意调解,当事人愿意行政调解的该处理工作则进入行政调解程序,当事人不愿意调解的,卫生行政部门在依法进行行政处理后,可终结医疗事故的行政处理。—  值得注意的是,这四项行政处理责任和具体工作不是对任何一个医疗事故都全部适用,也不是所有医疗事故卫生行政部门都严格按上述工作范围全部完成。需要根据具体情况、具体案件分别对待。结案可能有以下3种情况:

 (1)不属于医疗事故的争议,在鉴定结论作出后,经审查鉴定活动符合条例规定,如果为首次鉴定的结论,当事人可申请再次鉴定,如果已经是再次鉴定的结论,卫生行政部门将鉴定结论送达当事人即可终结行政处理程序。卫生行政部门无须作出行政处理意见,如果当事人要求卫生行政部门作出答复的,也可以根据具体情况,出具一个不属于医疗事故处理的书面答复。

    (2)属于医疗事故的争议,当事人要求进行赔偿调解的,卫生行政部门对医疗机构和医务人员进行查处后,卫生行政部门主持调解,调解成功制作调解书,送达双方当事人;调解不成的告之双方当事人终结调解,结束对双方争议的处理。

    (3)属于医疗事故的争议,当事人不要求进行赔偿调解的,卫生行政部门依法查处医疗机构或医务人员后结案。对医疗机构和医务人员处理决定只发给被处理的单位和个人,当事人要求答复的,可将有关情况告之当事人。

    无论在哪一个阶段结案,卫生行政部门均不对民事责任问题作出裁决。

    第四十三条  医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的,医疗机构应当自协商解决之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告,并附具协议书。

    [释义]  本条是关于医疗机构将自行协商解决医疗事故争议的情况向卫生行政部门报告的规定。

    本条的规定,强调医疗机构有报告的义务,突出卫生行政部门对医疗机构的监管。医疗事故争议发生后,医疗机构可以与患者一方通过协商的形式,达成谅解和协议,自行解决医疗事故争议问题。这是条例规定的一条非常重要的医疗事故处理途径,也是有效解决医疗事故争议的重要的可行的办法。在医疗事故争议处理的实践中,大量的医疗事故争议是通过医患双方协商形式获得解决的,及时处理医患双方争议,有效缓解丁社会矛盾。因此条例以法律形式,肯定了协商解决的可能性和必要性,为协商解决医疗事故争议奠定了法律基础。

    但是,值得注意的是,协商解决不等于无原则的“私了”,也不等于医患双方通过协商的形式解决了医疗事故争议问题,医疗机构和医务人员就可以不接受卫生行政部门的管理和监督;更不意味着协商解决了医疗事故争议的问题,发生医疗事故的医疗机构和负有医疗事故责任的医务人员可以规避应当承担的相关的行政法律责任。多年来,由于1987年颁布的《医疗事故处理办法》就有明确规定,协商解决的医疗事故争议后,应当依法向卫生行政部门报告,在医疗事故处理的工作实践中,一些医疗机构和医务人员,为了规避应当承担有关法律责任或者为减少对发生的医疗事故、医疗纠纷对本单位及其医务人员的影响,采取无原则的高额赔偿方式化解医疗事故争议,甚至将一些严重医疗责任事故通过高额赔偿的方式隐藏起来,以规避卫生行政部门对其依法追究责任,造成了负面影响,助长了一些医疗纠纷当事人以此索取高额赔偿,对本应通过司法解决的纠纷问题,拒不采取合法程序解决,而采用非常的手段对医疗机构施加压力,迫使医疗机构就范,给付其高额赔偿,给医疗事故争议的合法、正确、公正处理带来了一定的难度。因此,在条例规定过程中,一些地方的同志对协商解决医疗事故争议的合法性和可行性问题提出质疑。因此,条例确定了医患双方在平等自愿的前提下自行协商解决医疗事故争议的合法性的同时,也明确了医患双方自行解决医疗事;故争议必须依法履行报告义务的要求,这是对医疗机构确定的义务性条款,无论是哪一级哪一类医疗机构在协商解决医疗事故争议后,都必须向卫生行政部门报告。

    报告是医疗机构接受卫生行政部门监督管理的一种重要形式和法律制度。听取和接受报告是卫生部门行使对医疗机构和医务人员监督管理职能和行使对医疗事故行政处理职责的一项重要的措施和手段。医疗机构违反了此项规定,就要承担相应的法律责任,医疗机构的负责人和其他直接责任人也要被追究责任。条例中关于对自行协商解决的医疗事故争议进行报告的规定,主要包括以下几项内容:

    1.对医疗事故争议自行协商解决的医疗机构是报告义务人。

    2.医疗机构所在地的县级卫生行政部门应当接受报告。如果发生医疗事故争议的医疗机构属于该卫生行政部门的上级卫生行政部门隶属或直接行使监督管理责任的,县级卫生行政部门应当将报告移送相应的卫生行政部门。

   3.报告的时间为,医患双方自行协商解决医疗事故争议之日起7日内报告,逾期报告不能证明正当理由的,要承担相应的法律责任。

   4.报告的方式。向卫生行政部门报告自行协商解决医疗事故争议的情况,应当采取书面的形式,不能以口头形式报告。书面报告的内容应当包括:

    (1)发生医疗事故争议案件的时间和科室;

    (2)发生医疗事故争议的主要医务人员;

    (3)在发生的医疗事故中,医疗机构和医务人员主要过失行为和造成过失行为的主要原因;

    (4)确认的医疗事故的等级和对患者的损害程度;

    (5)双方协商的结果、执行情况;

    (6)医疗机构和医务人员的整顿措施,领导应当承担的责任;

    (7)对主要责任者的处理方式,以及是否需要卫生行政部门追究其责任和追究责任程度的建议;

    (8)医患双方达成的协议书副本;

    (9)其他应当报告的内容。

   

第四十四条  医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的,医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起7日内向所在地卫生行政部门作出书面报告,并附具调解书或者判决书。

    [释义]  本条是关于医疗机构应当向卫生行政部门报告已经司法程序解决的医疗事故争议案件的规定。

    医患双方通过司法诉讼程序解决医疗事故争议案件,是处理医疗事故争议的最终途径。由于医疗事故争议经人民法院立案调查解决,并不能代替卫生行政部门处理医疗事故的行政职责。无论医疗事故争议问题采取哪一种途径得到了解决,卫生行政部门都需要根据行政管理职能对医疗事故发生的原因和结果进行调查分析,对违法违规造成医疗事故发生的医疗机构和医务人员,依法给予行政上的处理,对发生医疗事故的有关因素采取必要的行政措施,加强和改善卫生行政管理,加强对医疗质量、医疗秩序、医疗秩序管理和医疗机构、医务人员遵纪守法情况的监督。

    医疗机构有义务向行政主管部门报告本机构发生和处理医疗事故纠纷的真实情况,自觉接受行政部门的监督和管理。因此无论医疗事故争议通过什么途径得到解决,卫生行政部门都要有所了解,掌握和作出相应的措施,医疗机构都有向卫生行政部门汇报真实情况的责任。

    在国务院1987年颁布的《医疗事故处理办法》的规定中,实际上对医疗事故的处理采取了以行政处理为主的机制,大部分医疗事故争议由卫生行政部门处理,不由卫生行政部门处理也要经过卫生行政部门组织医疗事故技术鉴定,绝大部分医疗事故争议是在卫生行政部门掌握之中,所以结案后的报告似乎不能那么重要,报告与否都不会使卫生行政部门失于管理。在旧的医疗事故处理机制下,随着法制建设的发展,已有越来越多的医疗事故争议进入了司法诉讼程序。新的医疗事故处理条例从实际出发进一步明确了解决医疗事故争议的自行协商、行政处理、司法诉讼三条基本途径,司法诉讼程序解决医疗事故案件的可能性增加了,机遇更多了。随着医疗事故处理新机制的建立,在条例正式施行以后,我们预测医疗事故争议的司法解决途径将成为当事人选择的重要途径,更多的医疗事故争议案件将由于当事人的选择而进入司法程序。医疗事故争议进入司法程序解决的时间也被打开,医疗事故争议发生后在任何一个阶段都可能进入司法程序,而且不需经过行政程序即直接进入司法程序的居多。如果不建立一个完善的报告制度,卫生行政部门会在一定程序对“医疗事故”的监督和管理形成失察,这不利于卫生行政部门对医疗机构的管理,不利于建立良好的医疗秩序,不利于提高医疗质量水平。因此,条例规定了医疗机构必须向卫生行政部门报告通过司法程序解决的医疗事故争议情况的制度。报告制度是医疗事故争议司法程序解决途径不可分割的一部分,是保证卫生行政部门在新的医疗事故处理机制中,能够进—步发挥行政管理职能,通过行政管理手段控制和减少医疗事故发生的重要措施。

    在医疗管理实践中,医疗机构按照有关法律、法规的规定应当经常、定期的结合医疗工作实际和医疗事故争议发生、发展、解决和预防处理情况向卫生行政部门报告,以接受卫生行政部门的监督管理和指导。条例仅把发生医疗事故争议和最终解决的情况向卫生行政部门报告确定为法定义务,并没有强制要求对处理过程中的其他环节问题进行报告。

    医疗机构必须在人民法院下达生效调解书和判决书7日内履行报告义务。生效是讲已经产生法律效力,可以强制执行的调解书和判决书。人民法院审理民事纠纷案件的结案方式有调解和判决两种。调解结案是在人民法院主持下争议双方经平等协商就双方争议的问题达成协议,协议内容经人民法院认可后,人民法院制作调解书,送达双方当事人,结束民事诉讼活动。调解书生效的时间为,人民法院将调解书送达双方当事人,当事人签字接收,调解书是否执行,都产生效力,一方不执行,另一方可以申请人民法院强制执行。通过判决结案,判决书生效时间按照我国实行“两审终审”制的原则,如果第一审人民法院作出判决,当事人尚有15天的上诉期,如果在15天内任何,—方当事人提起上诉,该判决就失去法律效力,需要等待人民法院的判决,二审判决下达后无论当事人是否接受,该判决即产生法律效力,可以强制执行。当事人如果在一审判决下达后15天内未提起上诉,该判决自第16天起产生效力。因此,调解书一经送达;二审判决一经作出或者一审判决下达后15日内无人上诉,法律文书即产生效力。医疗机构应当依法报告有关情况。

    为使卫生行政部门全面了解医疗事故争议及处理的全部情况,医疗机构在报告时应当附报人民法院制作的调解书、判决书全文。

    第四十五条  县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况,上报国务院卫生行政部门。

    [释义]  本条是关于各级卫生行政部门报告医疗事故情况的规定。

    向上一级卫生行政部门报告当地医疗事故有关情况是县级以上地方卫生行政部门的法定义务。

    卫生行政部门报告的内容为:(1)本行政区域内医疗事故发生的情况。如医患双方当事人协商解决、卫生行政部门调解解决和人民法院调解或者判决解决的医疗事故情况,医疗事故等级、医疗事故赔偿的数额等。(2)卫生行政部门对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况。

    条例中没有具体规定报告的具体内容、方式及程序等。这是条例给卫生部的授权,卫生部应该根据这一条的规定制定有关医疗事故报告的部门规章。条例第十四条中的“按照规定”的意思,与本条是一致的。

    报告按照行政隶属关系,一般从县级卫生行政部门开始,首先由县级卫生行政部门将本行政区域内的情况报告设区的市级卫生行政部门,设区的市级卫生行政部门将报告省、自治区、直辖市卫生行政部门,省、自治区、直辖市卫生行政部门将本行政区域内的医疗事故情况汇总后报告卫生部。

    医疗事故报告制度有利于上级卫生行政部门掌握医疗事故发生和解决的情况,及时分析发生的原因,解决问题的方法,为制定相关政策、法规提供依据,不断提高医疗质量。同时有利于上级卫生行政部门对下级卫生行政部门进行监督。

    为了保证报告制度的落实,条例在罚则中规定了对不履行报告责任的卫生行政部门进行处理。

第五章  医疗事故的赔偿

    本章规定了医疗事故赔偿等民事责任争议解决的三条途径:双方协商解决、向卫生行政部门提出调解申请、直接向人民法院提起民事诉讼;明确了医疗事故赔偿的原则;详细规定了医疗事故赔偿的项目和标准以及赔偿的方式等。

    第四十六条  发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

    [释义]  本条是关于解决医疗事故赔偿等民事责任争议途径的规定。

    发生医疗事故的赔偿等民事责任争议后,医疗机构和患者可以采取3条基本途径解决争议。

    1.医患双方平等、自愿协商,自行解决争议,这一途径比较常用,它可以快捷、有效地化解矛盾解决争议。因此双方协商解决争议是三条途径中首选的。医患双方协商解决医疗事故争议,体现了医患双方依法处分民事权利、确认民事义务的自主权。协商的主体是医疗机构和患者。协商的内容可以包括是否构成医疗事故(医疗事故的原因)、构成哪一级医疗事故、赔偿的具体数额等。需要说明的是,医患双方协商解决可以在医疗事故技术鉴定之前,也可以在医疗事故技术鉴定之后。协商解决的基础是双方自愿和意思表示一致,是医患双方共同选择的途径。如果医疗机构或者患者一方表示不同意协商,则可以选择其他解决的途径。

    2.医患双方当事人向卫生行政部门提出调解申请,请求卫生行政部门对赔偿问题进行调解。这条途径是在医患双方不同意协商或者协商达不成一致意见的基础上,双方当事人的选择。卫生行政部门进行的调解是行政调解,行政调解是在国家行政机关主持下,根据自愿和合法的原则,促使双方当事人友好协商、互谅互让而达成和解协议,以解决其争议的一种诉讼外活动。行政调解必须双方当事人同意,如果一方当事人不同意,调解便不能成立。行政调解所达成的协议,一般靠当事人自觉履行,没有法律强制力,一方当事人不能就协议向人民法院申请强制执行。依据《最高人民法院关于执行〈中华人民共和国行政诉讼法〉若干问题的解释》第一条规定,调解行为以及法律规定的仲裁行为不属于人民法院行政诉讼的受案范围。因此当事人对行政调解不服的,向人民法院提起诉讼的,是民事诉讼,而不是行政诉讼。

    3.医疗机构和患者可以直接向人民法院提起民事诉讼。

    民事责任是根据民法通则的规定,公民或法人在违反自己的民事义务或侵犯他人的民事权利时所应承担的法律后果。构成民事责任的条件包括:损害事实、违法行为、因果关系、主观过错。承担民事责任的形式,在财产关系方面,表现为恢复被违法行为所破坏的财产权利;在人身方面,除恢复人身权利外,还必须赔偿因此而受到的财产损失。具体到本条规定的民事责任,主要是一种财产责任。

    医患双方向法院提起民事诉讼可以在进行医疗事故技术鉴定之前,也可以在作出医疗事故技术鉴定之后。

    第四十七条  双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的,应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上签名。

    [释义]  本条是关于医患双方通过协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议,达到的结果、表达方式以及协议书内容的规定。

    发生医疗事故的赔偿等民事责任争议,医患双方可以采取通过协商的途径。协商解决应当遵循以下原则:

    1.双方自愿原则。任何一方不能强迫或勉强另一方进行协商;任何一方不能采取欺骗、胁迫、乘人之危等方式,使另一方对协商的内容发生误解。

    2.平等、公平的原则。在协商过程中,双方地位平等,享有平等的权利。承担的民事责任应当合理,应当考虑实际履行能力,不能显失公平。

    3.合法原则。双方协商解决医疗事故争议,必须符合法律、法规的规定,不能因双方协商而违反法律规定,也不能因协商而损害国家和社会的公共利益,侵犯他人的合法权益。

    双方可以就以下内容进行协商:

    1.是否属于医疗事故。对于是否为医疗事故,根据《条例》第二十条的规定双方认为需要的,可以共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。如果双方认为事实清楚,也可以自行认定。

    2.民事责任承担的方式和赔偿的具体数额,给付方式和时限等。

    3.与医疗事故的赔偿等民事责任争议有关的其他事项,如病人的善后处理,尸体的处理以及协议后将对双方权利义务产生的影响等。

    医患双方达成一致解决方案的,以制作协议书的形式表现出来。协议书内容包括:

    1.医疗机构、患者的基本情况,如医疗机构的名称、法定代表人(负责人),患者的姓名、年龄、性别、籍贯、住址、职业、所患疾病等等。

    2.医疗事故的原因、医患双方共同认定的医疗事故的等级。需要说明的是,双方共同认定的医疗事故的等级,是指双方对医疗事故等级没有争议。这个结论可以是经过医疗事故技术鉴定的,也可以是由双方共同判定而没有经过医疗事故技术鉴定的。

    3.确定的具体赔偿数额,给付的时间和方式等。

    4.协议生效后,对双方涉及该医疗事故有关权利、义务的影响或履行责任。

    5.医疗机构盖章,法定代表人(负责人)、患者或者其监护人签字,如果患者死亡或无意识不能签字的,可以由患者的配偶、直系亲属等签字。

    6.协议签订的日期、协议生效的日期等。

    第四十八条  已确定为医疗事故的,卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求,可以进行医疗事故赔偿调解。调解时,应当遵循当事人双方自愿原则,并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。

    经调解,双方当事人就赔偿数额达成协议的,制作调解书,双方当事人应当履行;调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的,卫生行政部门不再调解。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门对医疗事故赔偿民事责任争议进行行政调解的具体规定。

    一、医疗事故赔偿行政调解的特点

    医疗事故赔偿行政调解是医疗事故争议发生后,对已经确定为医疗事故的,医患双方申请卫生行政部门就医疗事故赔偿进行调解。在卫生行政部门的主持下,根据自愿和合法的原则,促使医患双方当事人友好协商、互谅互让而达成协议,解决其医疗事故赔偿争议的一种诉讼外活动。

    1.医疗事故赔偿行政调解是对已经确定为医疗事故的争议进行调解。调解是在医患双方当事人对是否为医疗事故、医疗事故的等级没有异议的情况下进行的。如果医患双方对医疗事故技术鉴定结论持有异议或者经过卫生行政部门审核,发现医疗事故技术鉴定不符合条例规定的,医疗事故技术鉴定结论不能强制作为医疗事故行政调解的依据。

    2.医患双方共同申请卫生行政部门进行调解。卫生行政部门只能被动地接受当事人的请求,不能主动进行调解。如果一方不愿意行政部门调解,卫生行政部门则不能强制进行调解。

    3.医患双方申请卫生行政部门调解的内容是医疗事故赔偿,而不是所有的医疗事故争议。

    4.医疗事故赔偿行政调解行为是不可诉的行为。医患双方当事人不能因对卫生行政部门行政调解的行为不服而进行行政诉讼。

    5.经调解后所达成的调解协议只能由当事人双方自觉履行,没有强制执行的法律效力。

    二、医疗事故赔偿行政调解的原则

    卫生行政部门进行医疗事故赔偿调解,应当遵循以下原则:

    1.自愿原则。医疗事故赔偿调解是条例关于解决医疗事故民事责任争议的一种重要途径,是医疗事故争议解决程序的重要组成部分。卫生行政部门是否进行调解,调解能否达成协议,都取决于医患双方当事人自愿同意,卫生行政部门不能强迫医患双方当事人进行调解。

    自愿原则体现在:第一,医患双方当事人是否选择调解的自愿。选择行政调解是医患双方当事人的一种权利,不是必须履行的义务。卫生行政部门是否进行调解要尊重当事人的选择,而且这种选择必须是医患双方共同自愿的意思表示,一方不自愿也不能进行调解。在调解过程中,一方表示不愿意继续进行调解,卫生行政部门应当停止调解。第二、医患双方当事人是否接受调解结果的自愿。医疗事故赔偿调解涉及对民事权利的处分,应当由当事人自行决定,任何单位都无权干涉。卫生行政部门不能强迫任何一方当事人接受赔偿数额的建议。

    2.合法原则。卫生行政部门的调解活动和调解协议的内容必须符合法律、法规的规定。调解过程中,医患双方在卫生行政部门的主持下,可以互谅互让,可以妥协和让步,但是对于赔偿数额的确定,应当按照条例规定的标准和项目计算,应当公平合理,不能超过法律规定的限度。调解协议的内容不得损害国家和公共利益。

    三、调解书及其效力

    经过调解,医患双方就医疗事故赔偿达成协议的,卫生行政部门制作调解书。调解协议书是医患双方在卫生行政部门主持下进行协商达成协议,解决医疗事故赔偿的法律文书。调解书应当包括以下内容:

    1.主持行政调解的卫生行政部门名称;

    2.医患双方当事人的一般情况。医疗机构的名称、地址、法定代表人(负责人)的姓名、职务等;患者姓名、性别、年龄、职业、住址,疾病情况等,如果参加调解的不是患者本人,还应注明与患者的关系,如患者的监护人、近亲属等;

    3.医患双方当事人争议的主要事实、双方提供的材料,如医疗事故技术鉴定书等;

    4.经过协商达成的一致协议,主要为医疗事故赔偿的具体数额、履行方式、生效时间、对双方今后与该争议有关权利、义务的影响等;

    5.医患双方签字,主持调解的卫生行政部门盖章。调解书对医患双方当事人产生效力,医患双方当事人应当自觉履行。如果达成协议后,一方当事人不履行协议,另一方可以通过民事诉讼解决。

    卫生行政部门调解不成或者经过调解达成协议后,一方反悔,卫生行政部门不再进行调解,医患双方可以通过民事诉讼方式解决。

    四、卫生行政部门进行调解的程序

    1.申请调解。医患双方当事人在收到医疗事故技术鉴定书后,如果对医疗事故技术鉴定没有异议,但对赔偿数额有分歧时,可以向卫生行政部门申请进行医疗事故赔偿的调解。条例中没有明确规定向哪一级卫生行政部门申请,根据《条例》第四十条规定,医患双方当事人可以向医疗机构所在地的县级卫生行政部门申请,医疗机构所在地是直辖市的,向医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门申请调解。如果患者死亡或者可能涉及的赔偿数额较大,当事人也可以向市级卫生行政部门申请调解。

    2.受理调解。卫生行政部门接到要求进行行政调解的申请后,应当进行审查,如果当事人已就医疗事故赔偿纠纷向人民法院起诉或者一方要求调解,另一方不愿意调解的,应当告知申请调解的当事人不予受理。如果当事人申请调解的事项不是医疗事故赔偿争议,卫生行政部门应当及时告知当事人其他有关解决途径。

    3.调解。卫生行政部门受理调解申请后,应当认真审查有关材料,及时指定1—2名工作人员进行调解。调解时,卫生行政部门应当认真听取医患双方当事人的依据,做好调解笔录,积极促使双方当事人互相谅解,达成调解协议。如果一方当事人不愿意继续调解的,应当终止调解。卫生行政部门进行调解时除双方当事人要求外,一般不公开进行。

    调解成立的,医患双方当事人应当签署调解书。调解书一式三份,医患双方当事人各一份,卫生行政部门存档一份。

    第四十九条  医疗事故赔偿,应当考虑下列因素,确定具体赔偿数额:

    (一)医疗事故等级;

    (二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度;

    (三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

    不属于医疗事故的,医疗机构不承担赔偿责任。

    [释义]  本条是关于确定医疗事故具体赔偿数额的基本原则的规定。

    确定医疗事故具体赔偿数额的基本原则是贯穿于处理具体医疗事故争议案件中的赔偿问题过程中的基本准则。解决医疗事故民事责任争议,无论哪条途径,都应当依照条例中规定的基本原则,计算和确定医疗事故的具体赔偿数额;赔偿费用具体计算可以按照下列公式:P=(P1+P2+P3+P4+P5+P6+……Pn)* Z。其中P为医疗事故责任者应向被害方进行赔偿的总额;P1—Pn为第五十条的有关赔偿项目;Z为根据本条原则确定的责任者责任的程度、折扣系数或者折扣比例,进行赔偿。

    医疗事故的损害后果,是对自然人生命健康权的侵害,生命健康权是公民的一项基本权利,是享有其他一切权利的基础。而对公民生命健康权的损害赔偿是针对损伤公民生命健康权所造成的财产损失的赔偿。自然人的生命健康是一种复杂的自然生物现象和生理心理状态,生命健康权具有复杂的内涵和外延。医疗行为又是一种复杂的特殊的活动过程,医疗行为对患者生命健康的损害受到患者自身疾病、药物、医疗器械质量、医务人员技术水平、地域特点等多种自然的、社会的因素影响。这就要求在具体处理医疗事故赔偿案件的过程中,必须合理地综合分析考虑相关的差异问题和各种不可避免的影响因素。医疗事故赔偿具体数额确定也应当相应考虑到相关因素,而不能象其他损害赔偿那样简单应用单一的标准和项目。只有这样才能真正的体现我国民法的公平性原则。

    需要说明的是,在确定医疗事故具体赔偿数额时应当同时按照本条和第五十条规定的项目和标准计算。如根据第五十条规定计算出一个赔偿数额,还要根据本条的原则确定具体赔偿数额。

    条例在确定医疗事故赔偿具体数额时,根据我国关于人身损害的民法原则提出了确定医疗事故具体赔偿数额的三个基本原则。

    一、医疗事故具体赔偿数额应当与具体案件的医疗事故等级相适应的原则

    条例中关于医疗事故等级的规定,明确为以医疗过失行为对患者人身造成的直接损害程度,合理划分在医疗事故的等级。因此,医疗事故的等级体现了患者人身遭到损害的实际程度,是对受害者人身致伤、致残及其轻重程度的客观评价。医疗事故具体赔偿数额与医疗事故等级相适应,体现了我国民法在民事赔偿上的实际赔偿原则。

    根据条例的授权,国务院卫生行政部门将根据条例中规定的原则,对医疗事故等级的标准作出具体规定。由于医疗事故在条例中仅分为“四级”,因此国务院卫生行政部门在制定医疗事故分级、分等标准时,将根据条例的规定,依据对患者人身可能造成的损害、致伤、致残现象,将损害后果具体划分若干伤残等级与医疗事故的分级相对应。确定医疗事故同赔偿的具体数额不仅要考虑医疗事故属于哪一级别,还是考虑到属于某一级别的哪一个等级。不同级别的医疗事故的赔偿数额不能一样,同一级别中不同等级的医疗事故,其赔偿的具体数额也不能一样,否则就失去了赔偿的公平性和合理性。

    二、医疗事故赔偿数额,应当与医疗过失行为在医疗事故损害中的责任程度相适应的原则

    医疗事故与医疗过失责任程度相适应的原则,是讲在医疗方所承担的赔偿份额,应当与其过错行为对损害后果的作用相一致。体现了医疗事故赔偿适用的“过错原则”,过错原则是医疗事故赔偿的一个基本原则。这就是讲确定医疗事故的赔偿责任,首先必须确定医疗行为本身是否有过错,有过错才可能承担责任,没有过错则不承担赔偿责任。有过错也不意味着承担全部责任,还要看过错行为对损害方损害结果所占的责任程度大小,有多大的责任就承担多大的赔偿责任。责任程度原则,使医疗事故直接损害的基本原则更加科学化、规范化。这样规定既符合法律的基本原则也符合医学科学的原则,有利于医患双方的合法权益。一方面避免在确定为医疗事故后就判定医疗主体承担全部损失的责任,使医疗主体承受起超过其实际致害行为责任程度的赔偿义务,合法权益受到损害;另一方面也避免对医疗过失责任程度较小的损害后果,在鉴定中不能确定为医疗事故,使患方应当得到的补偿,不能得到。因此,责任程度原则是一个较合理的赔偿适用规则。

    医疗事故是一种特殊的损害后果,医疗行为是一种含风险高的特殊技术行为,行为本身蕴含着对人体可能的致害因素。但任何一个来自医生、患者和环境等方面的因素,都可能加重这种损害的发生。这就是医疗行为是获益与致害同时存在、同时发展中的双向性行为特征。任何一个医疗事故的致害结果,都很难说是单一因素引起,绝大多数都是复合性因素的致害。因此确定医疗事故赔偿数额,必然先由医疗事故鉴定组织,在该医疗争议问题的鉴定中,科学合理的剔除医疗行为风险,患者自身疾病发展、医学科学和技术手段局限性,相关条件影响等有关因素对损害后果发生的影响,科学合理地确定医疗过失行为在医疗事故损害后果中所占的损害作用比例,也就是“责任程度”。医疗主体应当根据这个比例承担相应份额的对患者人身损害后果实际损失的经济赔偿。如果计算的具体赔偿数超出或者低于这个份额就是不合理的。

    三、应当客观考虑患者原有疾病状况与损害后果的关系的原则。

    客观考虑患者原有疾病状况及其与损害后果关系的原则是指在确定医疗事故赔偿时,应当实事求是,客观地分析患者原有疾病状况对医疗事故损害后果的影响因素以及其与损害结果之间关系,免除医疗主体不应承担的赔偿成分。这一原则体现了法律的公平性,也体现了责任方应承担责任份额时以事实为根据以法律为准绳的法治原则。

    在拟定条例的过程中,许多同志提出了应当增加“疾病参与度”的概念,这个提法具有一定的科学性,也有一定的局限性。因为医疗事故损害后果的形成,具有相当的复杂因素,有医疗过失行为的作用、有患者原有疾病状况的作用,有医疗行为自身风险的作用,还有医学技术局限性作用,社会环境条件的影响等因素参与。如果仅使用疾病参与度的概念,实际上是缩小了非医疗过失责任,对损害后果影响因素的实际范围,把多因一果局限为两因一果,应当说是不全面的。另外疾病参与度的客观标准又相当复杂,难以在较短时间内形成规范,给实际操作带来难度。因此条例只采用了“责任程度”的提法,由医疗事故鉴定专家在具体的鉴定中,排除相关因素也包括“疾病参与”因素的影响,确定一个医疗过失对损害后果的相对合理的比例或责任程度,这更符合对医疗事故责任的科学性、合法性原则。

    患者原有疾病状况与医疗事故损害后果之间的关系,毕竟是诸多医疗责任因素中的一个极为重要的、突出的因素,因此条例将客观考虑患者原有疾病与医疗事故损害后果之间的关系,作为确定医疗事故赔偿数额的一项原则,也为今后发展留了一定空间。考虑患者原有疾病因素,主要应当注意以下几个方面:

    1.患者原有疾病在发生发展过程中的必然趋势与医疗事故损害后果的关系;

    2.患者原有疾病状况发展对现存损害后果的直接作用程度及与过失行为之间关系;

    3.患者原有疾病状况的基础条件在静止状态与其现有损害的关系,如果都是一个相当于X级的残疾者,而医疗事故导致其残疾程度的程度进一步严重,在确定具体赔偿数额时应当减除原有残疾损失的份额。

    4.患者原有疾病状况的危险性及其与医疗主体实施医疗行为的必然联系和客观需求,患者因医疗行为的获益结果与损害结果的关系等。

    四、不属于医疗事故,医疗机构不承担赔偿责任的原则

    这一原则是讲,医疗事故是医疗机构对患者承担赔偿责任的唯一“归责标准”。医疗机构对非医疗事故责任导致的患者在接受治过程中,与医疗措施有关的其他损害后果不承担责任。这是一个严格的“过错”赔偿原则,医疗主体只对其因自己过错直接造成的患者人身损害承担赔偿责任。不能以无过错行为的公平分担原则,确定医疗机构对患者的某一特定损害后果承担赔偿责任,无论选择哪一种途径解决医疗争议问题,都不可以由医疗机构对不存在医疗行为过错行为的患者人身损害损失承担赔偿责任。

 

    第五十条  医疗事故赔偿,按照下列项目和标准计算:

    (一)医疗费:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的,按照基本医疗费用支付。

    (二)误工费:患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算,对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算;无固定收入的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

    (三)住院伙食补助费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

    (四)陪护费:患者住院期间需要专人陪护的,按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

    (五)残疾生活补助费:根据伤残等级,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,  自定残之月起最长赔偿30年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。

    (六)残疾用具费:因残疾需要配置补偿功能器具的,凭医疗机构证明,按照普及型器具的费用计算。

    (七)丧葬费:按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

    (八)被扶养人生活费:以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限,按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。时不满16周岁的,扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的,扶养20年;但是,60周岁以上的,不超过15年;70周岁以上的,不超过5年。

    (九)交通费:按照患者实际必需的交通费用计算,凭据支付。

    (十)住宿费:按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算,凭据支付。

    (十一)精神损害抚慰金:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。

    [释义]  本条是关于医疗事故赔偿项目和标准的规定。

    在起草医疗事故赔偿项目和标准时,参照了《民法通则》第一百一十九条关于“侵害公民身体造成伤害的,应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用;造成死亡的,并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用”的规定。条例规定了11项医疗事故赔偿的项目,每项中规定了具体的计算标准。

    1.医疗费可以包括住院费、检查费、治疗费、  (中西)药费、医疗机构的护理费等。医疗费是医疗事故对患者造成的人身损害后,患者进行治疗所发生的医疗费用。这里的医疗费不包括患者发生原发病的医疗费用,也就是不包括患者发生医疗事故以前支付的医疗费用。计算医疗费用需要有医疗机构的收费凭证、医师的处方等。由于医疗事故对患者造成的人身损害不可能在医疗事故解决阶段全部治愈,对于医疗事故处理后患者需要继续治疗所发生的预期医疗费用,也可以计算在内。预期医疗费用按照基本医疗费用计算。目前我国还没有基本医疗的具体范围和项目,1998年国务院做出了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,开展职工医疗保障制度改革,实施城镇职工基本医疗保险,各地确定了基本医疗保险的服务范围和标准,制定了国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等,基本医疗费用的范围和标准可以参照医疗机构所在地的省级城镇职工基本医疗保险范围。

    2.误工费是指患者因医疗事故就医而造成耽误工作而丧失的工资、奖金等合法收入。具体计算方法按照患者有无固定收入分为两种。患者有固定收入的,按照本人因误工减少的固定收入计算。如患者固定收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的,按照3倍计算。如患者甲的月平均收入为1200元,当地上一年度职工年平均工资为15000元,每个月为1250元,那么可以按照患者甲的实际月平均工资计算;如患者乙的月平均工资为5000元,年工资为60000元,超过职工年平均工资的3倍(15000元×3=45000元),那么以45000元作为患者乙固定收入计算。

    第二种是患者没有固定收入的,误工费按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

    医疗事故发生地一般指患者就医的医疗机构所在地。

    需要说明的是,如果造成患者因医疗事故造成残疾,并被鉴定为X级残疾,以后的误工损失按照本条第五项残疾生活补助费规定补偿。

    3.住院伙食补助费是指患者因发生医疗事故而在医疗机构住院时,对其膳食的一定补助费用。其具体计算标准是按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

    4.陪护费是患者因医疗事故在住院治疗中,因缺乏生活自理能力而需要雇佣专人进行生活护理的费用。陪护费的具体计算标准按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。需要说明的是,这里的护理费用不包括医疗机构因医疗需要进行护理的费用。

    5.残疾生活补助费是因医疗事故造成患者残疾,使其生活受到一定影响,而给予一定的生活补助费用。残疾生活补助费以伤残等级为基础,只有被鉴定为残疾等级的,才能根据此项规定,享有残疾生活补助费。

    残疾生活补助费按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,自定残月起最长赔偿30年,60岁以上的,最长赔偿年限不超过15年,70岁以上的,最长赔偿年限不超过5年。需要说明的是,本项规定的30年、15年、5年是可以赔偿的最高年限,并不是说每例都必须赔偿30年、15年或者5年,而是根据伤残的等级确定具体的赔偿年限。残疾程度严重的赔偿年限多;相反,残疾程度轻微的赔偿年限相应少。

    6.残疾用具费是患者因医疗事故造成残疾,因残疾需要配置补偿功能器具而发生的费用。如假肢、义眼、助听器等辅助工具费用。配置残疾用具要医疗机构的证明,即证明该患者需要某种辅助残疾器具。残疾用具费用计算按照市场上普及型器具的价格计算,也可以参照城镇职工医疗保险报销范围的规定。

    7.丧葬费。对因医疗事故死亡者的丧葬费包括存尸费、尸体运转费、尸体整容费、火化费、寿衣费等费用。按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。据了解,各地民政部门和财政部门都规定了丧葬费的具体标准,计算时可以根据医疗机构所在地的标准。

    8.被扶养人生活费是患者在发生医疗事故前,对未成年子女或者没有经济来源的配偶提供的必要的生活费用,由于患者死亡或者残疾丧失劳动能力,无法扶养他人,需要对其进行补偿。扶养是夫妻之间、父母对子女在物质和生活上的互相扶助和供养。扶养的范围为没有经济来源的配偶、未成年子女。

    被扶养人生活费以患者罹患医疗事故以前实际扶养人为限,具体计算按照患者户籍所在地或者居所地居民最低生活保障费用标准,以年计算。

    对不满16周岁的被扶养人,扶养年限截止到16周岁。对年满16周岁但没有劳动能力的,扶养到20年,这里的“没有劳动能力”是指被扶养人由于疾病、残疾等原因无法从事劳动,取得经济收入。如果被扶养人由于失业、不愿工作等原因没有经济收入的,不应当计算费用。

    60周岁以上的被扶养人的扶养费实际计算年限应当根据实际情况酌定。60周岁以上的被扶养人,扶养费计算年限最长为 15年,70周岁以上,最长不超过5年。

    9.交通费是患者因发生医疗事故而实际必需的交通费。如患者就医时需要的乘车的费用等。交通费按照实际支出凭票据计算。

    10.住宿费是患者因发生医疗事故而发生的必需的住宿费用。住宿费按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算。国家机关一般工作人员指处级以下工作人员。住宿费按照实际支出凭票据计算。

    11.精神损害抚慰金是患者及其近亲属因医疗事故受到精神损害而给予的抚慰。

    我国民法通则中对精神损害赔偿没有明确规定,司法实践上确立了民事精神损害赔偿的概念。根据条例规定,发生医疗事故侵权同时给患者或其近亲属造成了精神损害,

    《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》规定,自然人的生命权、健康权、身体权、姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权、人格尊严权、人身自由权等人格权利,遭受非法侵害时,可以依法请求赔偿精神损害。精神损害赔偿是当事人承担民事责任的一种方式。《国家赔偿法》规定的残疾赔偿金和死亡赔偿金与条例中的精神损害抚慰金有相似之处。

    精神损害抚慰金的计算方法为:按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算,患者因医疗事故死亡的,计算年限最长不超过 6年,造成患者残疾的,计算年限最长不超过3年。

    需要说明的是,具体年限的计算应当按照《条例》第四十九条规定的原则确定,并不是对每一例都计算为6年、3年。

 

    第五十一条  参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过2人。

    医疗事故造成患者死亡的,参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费,参照本条例第五十条的有关规定计算,计算费用的人数不超过 2人。

    [释义]  本条是关于对由于参加医疗事故死亡患者丧葬活动造成的经济损失,如何给予必要赔偿的规定

    患者亲属因为参加医疗事故处理参加死亡患丧葬活动,所造成的经济损失,从侵权民事责任和赔偿理论上讲,属于一种间接性反射性的经济损失。在我国以往的司法实践中,一般情况在解决赔偿问题时,不考虑损害人在处理和解决争议过程增加的损失部分,只是近几年部分地区在实践中进行了一些探讨,但确实并无统一的规定。条例在总结医疗事故处理工作正反两个方面经验教训的基础,根据我国的民法原则精神,结合医疗事故处理实际和今后社会主义法治的发展前景,从充分保护患者和医疗机构的合法权益的目的出发,作出了对因参加医疗事故处理和参加死亡患者丧葬活动给因医疗事故死亡患者的亲属带来经济损失,适当赔偿的明确规定。这项规定与国务院1987颁布的《医疗事故处理办法》相比,应当说是一个重大的突破,也是在损失赔偿问题和原则,合理地考虑和计算这一部分赔偿份额。

    本条规定既是对第五十条赔偿项目的补充,也是对有关间接赔偿范围和适度的限制,其现实意义,体现了两个既对立又统一的原则精神。第——是对医疗事故受害人亲属的间接性损失应当给予赔偿的原则,从立法上明确了对患者亲属一方因处理医疗事故或者参加丧葬活动造成的损失应当给予赔偿,并纳入赔偿总额;第二是适当或者有限赔偿的原则,从立法角度明确了对这部分损失的赔偿必须限制在——个适当的、相对合理的范围和尺度内,不能任意或无原则的扩大对这部分损失的赔偿范围。这就可赠与限制的对立统一精神,既不能不赔偿也不能在赔偿或者无限制地扩大赔偿的范围。

    一、对参加医疗事故处理的患者亲属损失赔偿,其限制规定主要有以下几项:

    1.发生损失的原因,必须是参加医疗事故处理造成损失或者额外经济支出。参加医疗事故处理是指应卫生部门、负责组织鉴定工作的医学会或者发生医疗事故的医疗机构的要求、参加法定的医疗事故处理必经程序的活动,包括亲属与医疗机构进行协商,应要求参加医疗事故技术鉴定陈述争议事实,应卫生行政部门要求参加赔偿调解等。如果当事人的自行上访、咨询、起诉或者非经约请自行到卫生行政部门、医学会、医疗机构查问、咨询等不属于参加医疗事故处理,不应计人赔偿范围。

    2.发生损失的主体,必须是具有患者近亲属身份资格的公民,近亲属的范围根据我国民法和行政诉讼法的有关规定,应当包括配偶、子女、父母、兄弟、姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。作为近亲属参加医疗事故处理,一般应当是具有扶养、赡养关系的上述亲属,如果当事人没有上述关系人,但与其他亲属具有直接扶养、赡养关系,也可以作为近亲属参加医疗事故处理。由于法定近亲属关系的范围较大,可以参加医疗事故处理的近亲属应当有合法的授权、具备参加医疗事故争议处理的资格。

    3.可以赔偿的范围,根据条例规定只包括交通费、误工费、住宿费三项内容。但是不是每一个赔偿都有这三部分内容,要根据具体案件的实际情况具体处理。例如:居所地与医疗机构同在一个省市,参加处理的近亲属也在该地区,就没有住宿费和远程交通费的问题。不直接参加医疗事故的近亲属的上述损失,不属于赔偿范围;当事人及近亲属均在医疗事故发生地居住,但是从外地请来律师或有关人员代理参加医疗事故时所支付的费用不在赔偿范围内。

    4.可以赔偿的人数限制,上述人员中可以参加医疗事故争议处理的人数,按照条例的规定不得超过2个人。因此,赔付参加医疗事故处理损害的人数,条例也规定为不超过两个人。

    5.对经鉴定以后不属于医疗事故的,其参加该争议处理过程的任何损失都不予赔偿。

    二、关于对参加死亡患者丧葬活动的亲属的损失,赔偿数额的限制规定。

    1.发生损失的原因,是参加医疗事故致死患者的丧葬活动发生的损失。但是丧葬活动必须符合有关规定,不能超出一定的范围,未直接参加死者的丧葬活动或者派代表参加丧葬活动的支出不属于赔偿范围。

    2.发生损失主体,必须是死亡患的配偶或直系亲属。直系亲属与近亲属的差别很大,直系亲属依法律规定,只包括患者的父母和患者所生的子女,其他人不属于直系亲属范围。医疗事故赔偿费仅计算死者配偶或父母专程参加丧葬活动发生的费用支出,不是专程参加丧葬活动发生的费用不负责赔偿,如其子女恰好出差、探亲在医疗事故发生地的,其有关支出费用不能计算在赔偿范围之内。

    3.赔偿的项目是交通费、住宿费、误工费三项,其计算方法和要求同五十条规定。

    4.经鉴定不属医疗事故的,不存在丧葬费赔偿问题。

    第五十二条  医疗事故赔偿费用,实行一次性结算,由承担医疗事故责任的医疗机构支付。

    [释义]  本条是关于医疗事故赔偿费用的结算方式。

条例规定医疗事故赔偿费用,实行一次性结算,即医疗事故赔偿数额按照条例规定的标准和项目一次算清,医疗事故赔偿费用由医疗机构一次性支付。

在起草过程中,有些同志认为医疗事故赔偿费用根据患者情况采取分期计算、分期支付的方式,运用这种方式计算的医疗事故费用较为准确。大部分同志认为分期计算、分期支付的方式虽然较为准确,但是操作较难,患者和医疗机构感到不方便,同时容易使医疗事故久脱不决。目前许多地方推行医疗事故责任保险,医疗事故赔偿费用的一部分或全部由保险公司支付,保险公司支付一般也为一次性计算和支付。因此医疗事故赔偿费用一次性结算虽然可能不太准确,但是简便易行,符合处理医疗事故及时、便民的原则。

第六章  罚则

    本章是关于卫生行政部门、医疗机构及其他有关机构和人员未履行法律义务所应承担的法律责任的规定。法律责任可以定义为:因损害法律上的义务关系所产生的对于相关主体所应当承担的法定强制的不利后果。

    法律责任首先表现为一种因违反法律上的义务而形成的责任关系,并由国家强制力保证实施。一般说来法律责任的构成要件有五个:主体、过错、违法行为、损害事实和因果关系。所谓主体就是实施了违法行为的人员或者承担法律责任的人员、机构。过错是指法律主体之所以承担法律责任的主观原因,即有主观上故意或者过失。违法行为一般是法律主体承担法律责任的前提条件。损害事实既包括对受害人人身、财产或者精神方面的损失和伤害,还有可能包括对社会秩序的破坏。因果关系是指违法行为和损害后果之间有因果关系,即损害后果是因为法律主体的违法行为引起的。

    根据违法行为所违反的法律是公法还是私法,可以将法律责任分为公法责任和私法责任。私法责任指违反民商法所应当承担的法律责任,即民商事法律责任。公法责任即违反宪法、刑法、行政法和诉讼法所应当承担的责任,包括违宪责任、刑事责任、行政责任和诉讼责任。本章规定的是一定的机构或者人员违反条例所应当承担的法律责任,条例是行政法规。所以,本章规定的主要是公法责任中的行政法律责任。同时,为了加大处罚力度,本章还规定了一些与刑法相衔接的过渡性条款。这些条款中规定的法律责任是公法中的刑事法律责任。

    行政法律责任主要表现为行政处罚,而行政处罚的设定或者说行政处罚的创设应当严格依据《中华人民共和国行政处罚法》的规定设立。行政处罚法规定的行政处罚的种类有:警告;罚款;没收违法所得、没收非法财物;责令停产停业;暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销执照;行政拘留;法律、行政法规规定的其他行政处罚。《行政处罚法》第十条规定:行政法规可以设定除限制人身自由以外的行政处罚。法律对违法行为已经作出行政处罚规定,行政法规需要作出具体规定的,必须在法律规定的给予行政处罚的行为、种类和幅度的范围内规定。这一条规定既是给行政法规授权,授予行政法规的行政处罚设立权,又是对行政法规行政处罚设立权权限的制约。据此,《条例》对违反条例规定的行政法律义务的行为规定了一系列的行政处罚。

    第五十三条  卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定,利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益,滥用职权,玩忽职守,或者发现违法行为不予查处,造成严重后果的,依照刑法关于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他有关罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予降级或者撤职的行政处分。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反条例规定的法律义务所应承担的法律责任的规定。

    本条是对卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中的行为的制约。处理医疗事故是条例赋予卫生部门的一项重要职能,不仅包括《条例》第五十四条规定的几种情形,还包括《条例》第四十六条规定的卫生行政部门可以依据当事人的调解申请对发生医疗事故的赔偿等民事责任争议进行调解。这是从我国国情出发,为了方便当事人,体现人民政府为人民服务的宗旨。《条例》作为一部行政法规,重点在于规范发生医疗事故争议后行政部门处理医疗事故争议的行政行为。

    本条规定的法律责任的主体是卫生行政部门的工作人员。卫生行政部门的工作人员是卫生行政部门的行政行为的具体实施者,其是否能依法执行职务,关系到卫生行政部门是否能履行法定职能,关系到人民政府的形象。

    本条规定的违法行为有:(1)利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益。即卫生行政部门的工作人员利用本人职务上主管、分管、负责医疗事故的处理,主动索取或者被动接受与医疗事故的处理有利害关系的人的财物或者其他利益。其他利益包括职务的提升、迁移户口、子女的升学就业、提供女色等。收受的方式有多种多样,如,各种名义的回扣、手续费、报销票据、提供出国机会等。(2)滥用职权。所谓滥用职权,是指负责处理医疗事故的卫生行政人员超越职权范围或者违背法律授权的宗旨、违反条例规定的处理程序行使职权,通常表现为擅自处理、决定那些无权处理、决定的事项;或者蛮横无理、随心所欲地作出处理决定。(3)玩忽职守。所谓玩忽职守,是指负责处理医疗事故的卫生行政人员严重不负责任,不履行或者不正确履行条例规定的正确、及时处理医疗事故的职责,通常表现为放弃、懈怠职责,或者在工作中马虎草率、敷衍塞责,不认真、正确地做好本职工作。(4)发现违法行为不予查处。从严格意义上讲,发现违法行为不予查处也是一种玩忽职守的表现。但是,二者还是有区别的。玩忽职守是出于一种疏忽大意或者轻信能够避免造成损害后果的过失,而发现违法行为不予查处既有可能是出于疏忽大意或者轻信能够避免造成损害后果的过失,也有可能是因为种种原因而放纵违法行为。所以,《条例》将发现违法行为不予查处这一行为单独列出来进行处罚是有道理的。

    本条所列举的这些违法行为都有可能造成极其恶劣和严重的后果。《条例》赋予卫生行政部门处理医疗事故的职权,意在切实加强对医疗服务行业的监管,方便人民群众,及时、有效地缓解医患矛盾。如果卫生行政部门的工作人员不履行法定职责,实施了上述违法行为,非但不能实现条例赋予卫生行政部门处理医疗事故职权的目的,反而会放纵医疗违法行为,激化医患矛盾,不利于社会的安定团结和医疗服务质量的改善和提高。其后果是非常严重和恶劣的,有必要对违法行为人进行严惩。

    本条规定了两种法律责任。一种是刑事责任,另一种是行政责任。在适用本条时要根据违法行为情节的轻重适用不同的法律责任。如果卫生行政部门的工作人员不履行法定职责,实施了上述违法行为,造成严重后果、构成犯罪的,要分别依据1997年《刑法》第三百八十五条,、三百九十七条关于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪的规定进行处罚。本条所谓的“其他有关罪的规定”,是指卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故时,存在其他违法行为,符合其他有关犯罪构成要件的,要严格依照刑法的有关规定予以处罚。所谓后果严重,一般是指因卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中不履行法定职责,造成医患关系紧张,产生以下危害后果:(1)死亡1人以上,或者重伤3人以上,或者轻伤10人以上的;  (2)造成医院或者患方直接经济损失在10万元以上的;  (3)虽然未造成重大人员伤亡或者直接经济损失,但是情节恶劣,使卫生行政机关或者医院的工作秩序受到严重干扰,或者使人民政府的形象受到重大不良影响,从而造成干群关系紧张的。

    如果卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中不履行法定职责,实施上述违法行为尚不构成犯罪的,则由对违法行为人所在单位有管辖权的监察机关或与之有行政隶属关系的上级主管部门依照《行政监察法》、《国家公务员暂行条例》或者卫生行政系统内部的有关管理规定对有关违法行为人给予降级或者撤职的行政处分。

    第五十四条  卫生行政部门违反本条例的规定,有下列情形之一的,由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分:

    (一)接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,未及时组织调查的;

    (二)接到医疗事故争议处理申请后,未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的;

    (三)未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的;

    (四)未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的;

    (五)未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。

    [释义]  本条是关于卫生行政部门在处理医疗事故过程中违反条例规定的法律义务所应承担的行政法律责任的规定。

    与上—条不同,本条规定的法律责任主体原则上是处理医疗事故的卫生行政部门,而不是其工作人员;只有当情节严重时,才涉及到对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分的问题。同样是卫生行政部门处理医疗事故过程中的违法行为,为什么在上一条中工作人员是责任主体,而这一条的责任主体主要是卫生行政部门呢?

    在立法过程中,我们是根据两个标准来确定责任主体的:一是行政行为是由工作人员以什么样的名义作出的;二是,违法行为的过错程度。在上一条中,工作人员所实施的违法行为只能代表其本人,不可能以卫生行政部门的名义作出。因此,工作人员应当为其违法行为承担法律责任。而在本条中,虽然本条规定的违法行为同样是由卫生行政部门的工作人员作出,但是这些违法行为都是卫生行政部门履行职责时的行为。所以,这些违法行为只能视为处理医疗事故的卫生行政部门所作出的行政行为。其法律后果自然应当由卫生行政部门来承担,即本条的法律责任主体原则上是卫生行政部门。与此同时,负有责任的主管人员和其他直接责任人员在情节严重的情况下,与行政机关承担连带责任,即依法承担行政处分的法律责任,因为他们对这些违法行为主观上有过错,并且未尽到法律规定的义务。

    本条第一款提到了追究有关卫生行政部门行政法律责任的机关“上级卫生行政部门”。在我国现行法律制度中,有权追究行政责任的组织有三个:一是权力机关,即各级人民代表大会及其常务委员会(乡镇人民代表大会没有常务委员会)。根据《宪法》第六十七条第(七)  (八)项、第一百零四条的规定,权力机关可以通过撤销同级人民政府制定的违法的或者不适当的行政法规、决定和命令等来追究行政机关的行政责任。但是,权力机关不能直接追究行政机关的工作人员的行政责任。二是人民法院,人民法院在行政诉讼范围内有权追究行政机关的行政责任,但仅限于撤销行政机关作出的不适当的决定和命令,它也不能直接追究行政机关的工作人员的行政责任。三是行政主体即行政机关,确切地说,应当是实施了违法行为的行政机关的上级行政机关以及监察行政机关。由此可见,本条中追究行政法律责任的主体除了已经明确规定的“上级卫生行政部门外”,还应当包括监察行政机关。

    本条第一款规定了在处理医疗事故过程中违反条例规定的法律义务的卫生行政部门及其负有责任的主管人员和其他直接责任人员所应承担的行政法律责任的形式。一种是警告,指上级行政机关对实施了条例规定的违法行为的卫生行政机关提出告诫,使其认识到其行为的违法性的一种行政处分形式。本条规定,上级行政机关在处以警告的同时要责令实施了条例规定的违法行为的卫生行政机关限期改正,即要求其在一定期限内更正其违法行为。只有这样,才能切实维护医患双方的合法权益,防止医患矛盾的扩大和激化。另一种责任形式是“依法给予行政处分”,由对违法行为人所在单位有管辖权的监察机关或与之有行政隶属关系的上级主管部门依照《行政监察法》、《国家公务员暂行条例》或者卫生行政系统内部的有关管理规定对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分。而且,适用这一责任形式的条件是“情节严重”。

    本条规定了五种行政违法行为,这五种违法行为与条例前面规定的义务是一致的。行政机关的违法行为一般有以下几种形式:(1)行政失职,指行政机关及其工作人员未履行法定的积极作为义务而构成的行政违法;(2)行政越权,即行政机关超越职务权限而作出的行政行为;(3)行政滥用职权,通常是指行政机关在自由裁量权限内不适当、不合理地行使权力而违背法律的宗旨的行政行为;(4)事实依据错误的行政违法,是指行政机关基于与错误认定的事实而作出的行政行为;(5)适用法律错误的行政违法,指行政机关不正确地适用法律所作出的行政行为;(6)程序违法,指行政机关在执行职务时违反法定程序的行为;(7)行政侵权,指行政机关在执行公务时不法侵犯行政相对人的合法权益的行为,这一行政违法行为很有可能是由前面几种行政违法行为所引起。无论哪种行政违法行为的构成都是以未尽到法定义务为前提的。

    本条规定了五种行政违法行为:

    1.接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,未及时组织调查的。这属于行政违法行为中的行政失职,因为《条例》第三十六条规定了卫生行政部门在接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,有组织调查的义务。关于重大医疗过失行为的报告必须要求卫生行政部门迅速作出反应,采取行动。否则,既不利于对医疗机构的监管,也不利于判定医疗事故或者医疗事故的鉴定。只有及时组织调查,防止事态的恶化,促使医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施,才能避免或者减轻对患者身体健康的损害,防止损害扩大;同时也利于及时保存有关证据,便于在出现争议时及时得到解决。

    2.接到医疗事故争议处理申请后,未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的。这一项是对卫生行政部门审查或者移送医疗事故争议处理申请的时效的要求,以防止事情久拖不决。它有两层含义:一是,根据《条例》第三十九条的规定,卫生行政部门自收到医疗事故争议处理申请后,应当在10日内进行审查,作出是否受理的决定,对符合条例规定,予以受理;对不符合条例规定,不予受理的,应当书面通知申请人并说明理由。二是,根据《条例》第三十八条第二款的规定,“有下列情形之一的,县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起7日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理:  (一)患者死亡; (二)可能为二级以上的医疗事故;(三)国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府的卫生行政部门规定的其他情形。”

    3.未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的。这一项是与《条例》第三十六条、第三十九条规定的卫生行政部门的义务是一致的:卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后,对不能判定是否属于医疗事故或者医疗事故等级的,应当依照《条例》的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定;卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起10日内进行审查,对符合条例规定,予以受理,需要进行医疗事故技术鉴定的,应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

    4.未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的。这一项是对卫生行政部门未尽到《条例》第四十五条规定的义务的一种处罚。

    5.未依照条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。这是对卫生行政部门没有履行《条例》第四十一条规定的义务的处罚,目的在于促使卫生行政部门加强对医疗事故技术鉴定工作的监督,防止鉴定人员徇私舞弊。

    第五十五条  医疗机构发生医疗事故的,由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节,给予警告;情节严重的,责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证,对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予行政处分或者纪律处分。

    对发生医疗事故的有关医务人员,除依照前款处罚外,卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动;情节严重的,吊销其执业证书。

    [释义]  本条是关于发生医疗事故的医疗机构以及负有责任的主管人员和有关医务人员的法律责任的规定。

    本条规定了两种法律责任,一是刑事责任,另一种是行政责任。这表明发生医疗事故这一违法行为是危害较大、性质比较恶劣的。

    本条的责任主体有两类:一类是组织机构即医疗机构;另—类是个人,即负有责任的有关医务人员。

    本条规定的违法行为就一种:发生医疗事故。虽然只有——种,但是,随着该违法行为的情节轻重不同,其法律责任的大小也不同。衡量情节轻重应当从两个方面来考虑:一是医疗事故造成患者的伤亡情况,二是发生医疗事故的医务人员的过错程度。本条规定了三种程度不同的违法情节,因而有三种大小不一的法律责任。

    第一种违法情节是:虽然发生了医疗事故,但是不太严重。这里所说的不太严重主要是指虽然发生了医疗事故,但是,(1)没有造成人员伤亡;或者,(2)即使造成了患者的人身损害,但是损害程度不大,一般是指《条例》第四条所讲的四级医疗事故,即造成患者明显人身损害的其他后果的;或者(3),虽然造成了患者一定的人身损害(《条例》第四条所讲的三级医疗事故,造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的),但是,发生医疗事故的有关医务人员过错程度较少,患者自身有一定的过错或者其疾病对医疗事故的发生有一定的作用。

    对于这一情节,本条规定,对医疗机构应当给予警告的行政处罚,即只要医疗机构发生了属于这一情节的医疗事故,卫生行政机关就必须处罚之;对发生医疗事故的有关医务人员,卫生行政机关可以处罚也可以不处罚之,在上文所提到的第三种情形则可以处罚发生医疗事故的有关医务人员。

    第二种违法情节是:发生了医疗事故,情节严重,但是尚不够刑事处罚。这一违法情节主要指两种情形:一是《条例》第四条所讲的二级医疗事故(造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的),但是,有关医务人员过错程度不高,或者说患者的疾病对损害后果的发生起到了一定的促进作用。二是造成了《条例》第四条所讲的三级医疗事故(造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的);并且有关医务人员严重不负责任,明显违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规。

    对于这一情节,本条规定,对医疗机构应当给予责令限期停业整顿直至由原发证机关吊销执业许可证的行政处罚;对负有责任的主管人员和有关医务人员依法给予行政处分或者纪律处分,并且对有关医务人员还可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动甚至于吊销其执业证书。这些处罚有一个梯状的上升,执法机关可以根据医疗事故的具体情形灵活掌握。总之,对有关医务人员的处罚是相当重的,这是因为他们的行为直接关系到患者的生命健康,应当赋予其较重的处罚。

    第三种违法情节是:发生了医疗事故,情节特别严重,已经构成犯罪即医疗事故罪。根据《刑法》第三百三十五条之规定,医疗事故罪是指,医务人员由于严重不负责任,造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。医疗事故罪有三个特点: (1)主观上有重大过失,对患者的生命健康漠不关心;(2)严重违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规;(3)造成了极其严重的后果,一般指《条例》第四条规定的一级和二级医疗事故,即造成患者死亡、重度残疾和造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。    对于这一情节的违法行为的处罚即刑事处罚,根据立法法关于立法权限的规定,条例无权规定,只是作了与刑法衔接性的规定:“对负有责任的有关医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定,依法追究刑事责任”。《刑法》第三百三十五条规定,对发生医疗事故的医务人员处3年以下有期徒刑或者拘役。刑法中所讲的医务人员应当是指本条规定的“负有责任的有关医务人员”。但是,本条规定对发生医疗事故的医疗机构可以处以一定的行政处罚:责令限期停业整顿直至由原发证机关吊销执业许可证。这样规定,可以说是填补了刑法的空白。发生医疗事故的,不仅医疗机构的有关医务人员有责任,医疗机构作为一个法人单位,也应当因此而承担一定的法律责任。而《刑法》第三百三十五条只规定了人员的法律责任,而忽视了医疗机构所应当承担的法律责任。

    第五十六条  医疗机构违反本条例的规定,有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正;情节严重的,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分:

    (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的;

    (二)没有正当理由,拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的;(三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的;

    (四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的;

    (五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的;

    (六)未设置医疗服务质量监控部门或者配备专 (兼)职人员的;

    (七)未制定有关医疗事故防范和处理预案的;

    (八)未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的;

    (九)未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的;

    (十)未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

    [释义]  本条是关于医疗机构违反有关预防和处置医疗事故的管理规范的行为应当承担的法律责任的规定。

    医疗事故的预防和处置是降低医疗风险,化解医疗纠纷的有效手段。从二者的关系来看,必须坚持预防为主,防治结合的方针。但这一点并不是已被大家所认识,并付诸实践。1987年发布的《医疗事故处理办法》对于医疗事故的预防没有作出明确规定,而是散见于卫生行政部门的规章或者由医疗机构实行自律,其结果使许多医疗机构只重视已经发生了的医疗事故,而对于抓医疗事故隐患和纠纷苗头,将医疗纠纷消灭于萌芽状态却并不认真,导致实践中发生了不少本来可以避免的医疗事故。由于不重视医疗事故的预防,在医疗事故的处置上也存在着应对行为不及时、不规范的问题。为了解决这一问题,在本次修改后的《医疗事故处理条例》中专章增加了这方面的内容。将重点放在医疗事故的事前预防,实行事前预防与事后处理相结合,这对于避免和减少医疗事故,妥善处理已经发生的医疗纠纷,就会起到事半功倍的效果。

    根据本法第二章有关医疗事故预防和处置的规定,本条罗列了医疗机构的十项违法行为。针对这十项违法行为,规定了严格的法律责任。其具体内容包括:

    1.本条规定的法律责任只有行政责任,没有刑事责任。这是因为,上述违法行为情节较轻,没有达到构成犯罪的程度,无须在法律中规定刑事责任。

    2.行政责任的实现方式仅包括行政处分一项内容,没有罚款等行政处罚措施。过去,一些执法者在履行执法职能时,过多地依赖了罚款这一项行政处罚措施,对违法行为,往往一罚了事。与此相适应,部分法律、法规在规定行政责任时也过多地规定了罚款。这种简单的管理方式带来的结果是,不仅无法有效地制裁和处理已经发生的违法行为,而且使违法者产生了只要交了罚款,就可以变成合法行为,即所谓“掏钱买合法”的错误感觉。在这次修改过程中,有关方面一致认为,罚款是一种有效的行政处罚手段,但并不适用于所有的违法行为。医疗事故的控制和消除,并不能通过罚款这一经济性处罚措施解决,而只能通过事前强化医疗机构的管理,并在医疗事故发生后,通过给予警告、行政处分、吊销执业证书等行政责任以及刑事责任等硬性制裁措施实现。因此,修改后的《医疗事故处理条例》取消了原法中有关罚款的规定。这不但没有削弱处罚力度,相反使现有的制裁措施更有威慑力。

3.本条规定,对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分或者纪律处分。要注意,这两项处分是不同的。其原因在于,行政处分与纪律处分在实施的主体、针对的对象以及实施主体与针对对象的关系上有所不同,行政处分属于行政责任的实现方式之一,是由国家行政机关或者其他组织依照行政隶属关系,对违法失职的国家公务员或者所属人员所实施的惩戒措施,包括警告、记过、记大过、降级、撤职和开除;而纪律处分不属于行政责任的实现方式,是指企业、事业单位、党的机关或者纪律、监察机关,对没有行政隶属关系的违法失职的所属人员所实施的惩戒措施,一般包括警告、记过、记大过、降级、降职、撤职、开除留用、开除等内容。

    4.本条对违法行为实行的是单罚制:即仅对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分的行政制裁,而对于违法的医疗机构规定了责令改正这一措施。责令改正不属于行政制裁,而是行政强制措施的一种。它是指行政主体为了实现一定的行政目的,对相对人的财产及人身自由等采取的强制措施。主要包括执行性强制措施和即时性强制措施两种,责令改正属于即时性强制措施,是指行政主体为了维护社会秩序,保障社会安全,保护公民的人身、财产权免受侵害,采取一定的强制措施,对某种可能或者正在发生的违法行为或者危害社会及公民个人安全酌行为予以防范或者制止。

    5.对医疗机构采取行政强制措施,无须任何前置条件,只需要存在上述违法行为即可;而对负有责任的主管人员和其他直接责任人员规定的行政处分或者纪律处分,仅在情节严重时适用。这样,可以防止对违法的医疗机构惩戒较轻,而对违法人员处罚较重的不平衡问题发生。负有责任的主管人员和其他直接责任人员,一般是指直接从事医疗事故预防和处置工作的人员以及主管这项工作的管理人员,如院长、医疗服务质量监控部门的负责人或者专(兼)职人员等。

    第五十七条  参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定,接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益,出具虚假医疗事故技术鉴定书,造成严重后果的,依照刑法关于受贿罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

    [释义]  本条是关于医疗事故技术鉴定工作的人员违法收受财物或者其他利益,出具虚假医疗事故技术鉴定书应当承担的法律责任的规定。

    医疗事故技术鉴定结论是判定是否属于医疗事故及事故等绍的依据,因此,要求医疗事故技术鉴定必须科学、公正。为了达到这一目的,本法对鉴定的程序、鉴定的标准,参与鉴定的人员的资格作出了明确规定。在参与鉴定的人员的要求上,除了对其业务素质、技术水平和能力等客观方面作出规定外,还应当要求参加医疗事故技术鉴定的人员具有良好的执业品德。1987年发布的《医疗事故处理办法》对此没有明确规定,实践中出现了医患双方在知道参加医疗事故技术鉴定的人员名单后,为了获得自己满意的鉴定结论,不惜花巨资贿赂鉴定人员,使鉴定人员出具虚假鉴定结论的情况。为了解决这一问题,弥补法律上的漏洞,在本次修改过程中,各方面一致同意,在本条例中增加相关规定。即本《条例》第二十七条第三款,专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。这样规定,可以保证参加医疗事故技术鉴定工作的人员独立作出鉴定结论,以最大限度地保证鉴定结果的科学性和公正性。

    为了正确理解本条,需要掌握以下几点:

    1.本条法律责任包括刑事责任和行政责任。考虑到医疗事故技术鉴定结论是医疗事故处理的关键,一旦参加医疗事故技术鉴定工作的人员接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益,出具虚假医疗事故技术鉴定书,势必给当事人带来更大的痛苦,在社会上产生恶劣影响。因此,本条例首先与刑法衔接,规定了刑事责任。需要注意的是,适用刑事责任的条件是,参加医疗事故技术鉴定工作的的人员的违法行为造成了严重后果。如果没有造成严重后果,则给予行政责任的制裁。

    2.本条规定的刑事责任是《刑法》第三百八十五条规定的受贿罪。该罪是指国家工作人员利用职务上的便利,索取他人财物,或者非法收受他人财物,为他人谋取利益的行为。其犯罪构成要件包括:一是,主体具有特殊性,是国家工作人员。具体到本条是参加医疗事故技术鉴定工作的人员,其他主体则不适用本条规定;二是,客体是国家工作人员职务行为的廉洁性;三是,客观方面表现为,参加医疗事故技术鉴定工作的人员接受了申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益,出具了虚假医疗事故技术鉴定书。值得注意的是,适用本条要求同时具有这两项行为,缺一不可;四是,主观方面表现为故意。它是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的后果,并且希望或者放任这种结果发生的心理态度。故意可以分为直接故意和间接故意。直接故意,是指行为人明知自己的行为必然发生危害社会的后果,并且希望这种结果发生的心理态度;间接故意,是指行为人明知自己的行为可能发生危害社会的后果,并且放任这种结果发生的心理态度。在司法实践中,要注意受贿罪与一般受贿行为的界限:根据《刑法》第三百八十六条和第三百八十三条的规定,受贿行为构成犯罪的数额、情节标准与贪污罪相同,即个人受贿数额在 5000元以上的,应当以犯罪论处。个人受贿数额不满5000元,情节严重的,也应当以犯罪论处。所谓情节严重,主要指后果严重或者手段恶劣,如因受贿使国家或者社会利益遭受重大损失的,故意刁难、要挟有关单位、个人,强行索取贿赂的等等。

    3.本条规定的行政责任的实现方式只有一种,即依法吊销违法主体的执业证书或者资格证书。吊销违法主体的执业证书或者资格证书也称许可证罚,是指依法撤销违法者从事某种活动的权利或者资格的证书,限制或者剥夺其从事该活动的权利或者资格的处罚形式。违法行为者的执业证书或者资格证书的吊销,在《执业医师法》第三十七条中已经作了明确规定。其中第十项就是违反《执业医师法》第二十七条规定,医师利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的行为。医师有这—违法行为,情节严重的,由县级以上人民政府卫生行政部门吊销其执业证书。因此,本法不再作具体规定,而是与《执业医师法》相衔接,对于违反本条规定的违法主体,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

    第五十八条  医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定.有下列情形之一的,由卫生行政部门责令改正,给予警告;对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分;情节严重的,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书:

    (一)承担尸检任务的机构没有正当理由,拒绝进行尸检的;

    (二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

    [释义]  本条是关于医疗机构或者其他有关机构拒绝进行尸检以及涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料等违法行为应当承担的法律责任的规定。

    本条处罚的违法行为包括两项内容,现分别进行阐述:

    一、有关医疗机构或者其他有关机构拒绝进行尸检的

    发生一级医疗事故中患者死亡的情况时,如果医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的,则无法就赔偿和处理问题达成一致意见。因此,必须通过尸检才能确定医疗事故与非医疗事故的界限,为医患双方合理确定赔偿数额,明确责任大小奠定基础。由于尸检涉及医学、病理学等专业,需要从业机构和人员具备一定的水平和条件,因此,本《条例》第十八条规定,尸检只能由专门机构和病理解剖专业技术人员承担。鉴于尸检对于医疗纠纷的解决具有重要的技术价值,为了防止这些承担尸检任务的机构和专业技术人员拒绝进行尸检,弥补原法对此没有明确规定的缺陷,因此,本条例增加规定,上述专门机构和专业技术人员有进行尸检的义务。

    二、有关医疗机构或者其他有关机构涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的

    病历资料作为对患者疾病治疗经过及其治疗效果的原始记录,不仅对指导患者疾病的诊疗具有现实意义.而且在医疗事故发生后,对于判断医疗机构及其医务人员技术水平的高低、服务质量的优劣及医德情操也具有重要作用。因此,从法律角度讲,病历资料已经不单纯是一般意义上的医疗文件,而是一种重要的证据材料。如果病历资料不全,或者经过涂改、伪造、隐匿、销毁,就会出现医疗纠纷,或者给医疗事故的鉴定带来困难。因此,本条例不仅规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料,而且严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

    有关医疗机构或者其他有关机构拒绝进行尸检的以及涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的,就要依法承担本条规定的法律责任。为了正确理解本条,需要把握以下几点:

    1.本条规定的法律责任只包括行政责任,没有刑事责任。这是因为,这一违法行为尚未达到构成犯罪的程度,因此,无须在法律中规定。

    2.本条规定的行政责任的实现方式包括警告、行政处分和吊销执业证书或者资格证书。警告,也称申诫罚,是指对违法行为人予以谴责和告诫,通过对其名誉、荣誉和信誉施加影响,引起其精神上的警惕,使其不再违法的处罚形式。它一般处于其他处罚之前,如违法者仍不纠正违法行为,就将受到更加严厉的处罚。行政处分,是由国家行政机关或者其他组织依照行政隶属关系,对违法失职的国家公务员或者所属人员所实施的惩戒措施,包括警告、记过、记大过、降级、撤职和开除。吊销执业证书或者资格证书,也称许可证罚,是指依法撤销违法者从事某种活动的权利或者资格的证书,限制或者剥夺其从事该活动的权利或者资格的处罚形式。

    需要说明的是,本条中还规定了责令限期改正和纪律处分,但二者均不属于行政责任。责令限期改正属于行政强制措施的—种。行政强制措施是指行政主体为了实现一定的行政目的,对相对人的财产及人身自由等采取的强制措施。主要包括执行性强制措施和即时性强制措施两种,责令限期改正属于即时性强制措施,是指行政主体为了维护社会秩序,保障社会安全,保护公民的人身、财产权免受侵害,采取一定的强制措施,对某种可能或者正在发生的违法行为或者危害社会及公民个人安全的行为予以预防或者制止。纪律处分,是指企业、事业单位、党的机关或者纪律、监察机关,对没有行政隶属关系的违法失职的所属人员所实施的惩戒措施。

    3.本条对违法行为实行的是双罚制,即不仅对违法的医疗机构或者有关机构给予警告这一行政处罚,而且对存在此类行为的机构的负有责任的主管人员和其他直接责任人员也规定了行政处分。负有责任的主管人员和其他直接责任人员,在这里是指直接从事尸检任务、病历保管工作的人员以及主管这项工作的管理人员。如尸检机构的负责人、医疗机构的院长、基层工作人员等。

    4.对违法的医疗机构或者其他有关机构责令改正,给予警告、对有关人员给予行政处分或者纪律处分,无须任何前置条件,只须违法主体存在上述违法行为。而吊销违法者的执业证书或者资格证书,与对违法者实行的上述制裁并不同时适用,其适用的前置条件是情节严重。

    5.违法行为者的执业证书或者资格证书的吊销,在《执业医师法》第三十七条中已经作了明确规定。其中第五项就是违反《执业医师法》第二十三条规定,隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的行为。医师有这一违法行为,情节严重的,由县级以上人民政府卫生行政部门吊销其执业证书。因此,本法不再作具体规定,而是与《执业医师法》相衔接,对于违反本条规定的违法主体,由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

    第五十九条  以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作,依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任;尚不够刑事处罚的,依法给予治安管理处罚。

    [释义]  本条是关于扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作应当承担的法律责任的规定。

    近一时期以来,医患双方因医疗事故争议引发的医疗纠纷逐渐呈上升趋势,从普通的争执,到动手伤人,甚至发生了杀害医务人员的恶性案件。究其原因,有的是由于部分医护人员职业道德水平下降,不负责任,不遵守有关法律、法规、规章和卫生部门的技术操作规范造成的;有的是由于受当时医疗技术水平发展所限,而普通患者对医疗技术的风险性、复杂性认识不够,对医疗行为报有不切合实际的想法所致;有的是医疗意外但是患者不能接受而无理吵闹所致等等。以上种种原因都导致了医疗纠纷的产生。

    发生医疗纠纷后,大多数医患双方都能按照法律、法规的规定,积极、妥善、合理地解决医疗纠纷。但是在实践中也存在着一些患者出于感情用事,不是通过正当、合法的途径解决医疗纠纷,而是以医疗事故为由,在医疗机构纠缠,甚至打砸医疗机构,抢夺病历资料,扰乱医疗机构的正常医疗秩序,以及扰乱医疗事故技术鉴定工作的行为。1987年发布的《医疗事故处理办法》对这一问题作了规定,但由于人们认识上的问题,即使发生了扰乱医疗机构的行为,人们也都认为事出有因,情有可原。在这种情况下,医疗机构自然无能为力,听之任之,公安部门也不好过多干涉。其结果,不仅延误了医疗纠纷的处理,更重要的是,加剧了医疗机构与患者之间不信任的关系。因此,在本次修改《医疗事故处理办法》的过程中,依据“为了正确处理医疗事故,保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,促进医学科学的发展”的指导思想,本条例强化了侵犯医疗机构和扰乱医疗事故技术鉴定工作应当承担的法律责任的规定,加大了处罚力度,使法律责任更有威慑力。

    为了正确理解本条,需要把握以下几点:

    1.适用本条的法律要件包括:一是,主观上表现为故意,它是指行为人明知自己的行为会发生危害社会的后果,并且希望或者放任这种结果发生的心理态度。故意可以分为直接故意和间接故意。二是,客观上表现为,行为人以医疗事故为由,寻衅滋事、抢夺病历资料,扰乱医疗机构的正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作。三是,主体一般是患者或者患者家属、患者代表。四是,客体是医疗机构的正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作。

    2.一般情况下,对违法行为的处罚层次是从轻到重,先给予行政责任、民事责任的处罚,只有对那些情节严重,构成犯罪的违法行为,才给予刑事责任制裁。考虑到实践中扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作的违法行为有增多的趋势,而且打砸医疗机构,致使医疗机构关门,不能诊治其他病患者的严重违法犯罪案件也时有发生,为了保护广大病患者的合法权益,维护医疗秩序,保障医疗安全,本条例首先与刑法相衔接,规定,凡违反本条规定构成犯罪的,要依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定,依法追究刑事责任。这样,不仅可以严厉惩戒、打击违法犯罪分子,同时可以充分发挥法律的威慑力,防止今后发生类似情况。只有对违反本条规定但尚不够刑事处罚的,才依照《治安管理处罚条例》的规定依法给予治安管理处罚。

    3.本条所规定的刑事责任主要是《刑法》第二百九十条第一款规定的聚众扰乱社会秩序罪。该罪是指组织、策划、指挥或者积极参加聚众扰乱社会秩序的活动,情节严重,致使工作、生产、营业和教学、科研无法进行,造成严重损失的行为。其犯罪构成要件包括:一是,扰乱的客体是社会秩序。这里的社会秩序是指特定的医疗机构的医疗秩序和医疗事故技术鉴定机构的正常鉴定秩序。二是,主体是自然人。需要说明的是,应当明确本条罪与非罪的界限,构成犯罪的一般限于首要分子和积极参加者,其他一般参加聚众扰乱社会秩序的人,情节不够严重,未造成严重损失的则不构成犯罪。三是,客观方面表现为聚众扰乱企业、事业单位和人民团体正常活动的行为。四是,主观方面是故意。犯聚众扰乱社会秩序罪的,对首要分子,处3年以上7年以下有期徒刑;对其他积极参加的,处3年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利。

    需要注意的是,该罪易与寻衅滋事罪混淆。寻衅滋事罪是指寻衅滋事,扰乱公共秩序的行为。其犯罪构成要件主要包括:一是,客观方面表现为寻衅滋事的行为,例如,随意殴打他人,情节恶劣的;追逐、拦截、辱骂他人,情节恶劣的;强拿硬要或者任意毁损、占用公私财物,情节严重的;在公共场所起哄闹事,造成公共场所秩序严重混乱等等。二是,主观方面是故意。聚众扰乱社会秩序罪与寻衅滋事罪的区别,主要是动机和起因不同。前者往往是为了满足某种个人的要求,事出有因,企图用聚众闹事的方式向有关单位施加压力,以获取一定的利益;后者则通常出白蔑视法纪、显示威风、寻求精神刺激或者无端生事等卑劣下流的动机。

4.本条规定的行政责任,主要是《治安管理处罚条例》中规定的治安管理处罚。依据《治安管理处罚条例》第十九条第一项规定,扰乱机关、团体、企业、事业单位的秩序,致使工作、生产、营业、医疗、教学、科研不能正常进行,尚未造成严重损失的,处15日以下拘留、200元以下罚款或者警告。值得说明的是,本条规定的拘留属于行政拘留,不同于刑事拘留,是指公安机关依法对违反治安管理法律规范的人,在短期内限制其人身自由的一种处罚。它属于人身罚,是行政处罚中最为严厉的一种处罚。由于人身权是宪法规定的公民各种权利得以存在的基础,人身权一旦受到限制或者剥夺,意味着其他任何权利都将难以行使。因此,对人身罚的设定及实施都有严格的规定。按照我国法律规定,人身罚的设定权集中于全国人大及其常委会,其行使一般仅限于公安行政机关,这可以最大限度地防止人身罚的滥用。

第七章  附则

第六十条  本条例所称医疗机构,是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。

县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务,发生的计划生育技术服务事故,依照本条例的有关规定处理;但是,其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故,由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能;对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员,依法进行处理。

    [释义]  此条规定了医疗机构的范围以及计划生育技术服务机构开展与计划生育有关的临床医疗服务,发生的计划生育技术服务事故的处理以及计划生育部门与卫生行政部门的职能分工。

    按照本条例的规定,医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。这说明医疗事故的责任主体是医疗机构和在医疗机构合法行医的医务人员。因此,明确医疗机构的范围具有特殊的意义。按照国务院颁布的《医疗机构管理条例》第十五条的规定:“医疗机构执业,必须进行登记,领取《医疗机构执业许可证》。”按此规定,本条例将医疗机构定位于依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。

    但是,在实际生活中,从事临床医疗活动的,不仅仅是上述表述的取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。还有一部分计划生育技术服务机构根据国家规定在批准的范围内开展与计划生育有关的临床医疗活动。根据国务院颁布的《计划生育技术服务管理条例》第八条的规定:“县级以上城市从事计划生育技术服务的机构可以在批准的范围内开展下列与计划生育有关的临床医疗服务:(一)避孕和节育的医学检查;(二)计划生育手术并发症和计划生育药具不良反应的诊断、治疗;  (三)实施避孕、节育手术和输卵(精)管复通手术; (四)开展围绕生育、节育、不育的其他生殖保健项目。具体项目由国务院计划生育行政部门、卫生行政部门共同规定。”以上规定表明,计划生育技术服务机构从事上述临床医疗活动时,无需领取《医疗机构执业许可证》。换言之,计划生育技术服务机构从事的计划生育技术服务中,有一部分是临床医疗活动,它们在这种临床服务中所出现的事故与医疗机构在医疗活动中所出现的事故在性质上有所不同,是计划生育技术服务事故。两种事故的不同点主要在如下几个方面:

    1.计划生育技术服务机构从事部分临床医疗服务的目的是为了执行计划生育政策;医疗机构从事医疗活动的主要目的是为了救死扶伤。

    2.计划生育技术服务机构从事部分临床医疗服务的对象是正常人;医疗机构从事医疗活动的对象是病患者;

3.计划生育技术服务机构与其服务对象之间的关系,不是简单的民事关系,而是具有强烈的行政色彩;医疗机构与病患者之间的关系则基本上是民事关系。

    因此,在处理这两类不同的事故时,需要考虑到两者不同的特点。本条例在这一点上采取了处理程序、标准和处理部门分离的原则。主要体现在:

    1.县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务,发生的计划生育技术服务事故,依照本条例的有关规定处理。

    “依照本条例的有关规定处理”的含义是,尽管计划生育技术服务事故与医疗事故在性质上存在差异,但是,对人体造成损害这一点是相同的,就受害人来说,他们的权益不应当因为提供服务的机构有所不同,而受到不同的待遇。因此,对上述计划生育技术事故的处理,在事故鉴定、赔偿标准等涉及受害当事人权益方面,都应适用与医疗事故处理相同的规定。

    2.对于“不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故,由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能;对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员,依法进行处理”。

    按照《计划生育技术服务管理条例》第十六条的规定:“从事计划生育技术服务的机构包括计划生育技术服务机构和从事计划生育技术服务的医疗、保健机构。”这样,从事计划生育技术服务的机构就分为两部分,一部分是医疗机构,已经获得了《医疗机构执业许可证》;另一部分机构不属于医疗机构。前者按照本条第一款的规定,完全按照本条例的规定处理,后者,由于其主管部门是计划生育行政部门,因此,在部分行政处理环节上山计划生育行政部门行使依本条例由卫生行政部门行使的职能。这些职能主要包括:受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解。

    计划生育行政部门对发生计划生育技术服务事故的计划生育技术服务机构及其有关责任人员,依法进行处理。这里需要说明的是,此类计划生育技术服务机构是指不属于医疗机构的计划生育技术服务机构。

    纵观以上内容,我们可以得出结论,计划生育技术服务事故与医疗事故在本质上存在区别,但在鉴定程序、组织鉴定、赔偿标准等方面适用相同的规定,即本条例的规定;对不属于医疗机构的计划生育技术服务机构,在受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解以及对该机构和责任人员的行政处理工作由计划生育行政部门承担。

    第六十一条  非法行医,造成患者人身损害,不属于医疗事故,触犯刑律的,依法追究刑事责任;有关赔偿,由受害人直接向人民法院提起诉讼。

    [释义]  本条是关于非法行医致人损害的定性以及应当承担的法律责任的规定。

    医疗行为造成患者人身损害的,不一定都构成医疗事故。对此,《条例》第二条、第二十二条对医疗事故的概念以及例外情形作了规定。但是,本条规定的非法行医致人损害的,不属于医疗事故,也有别于医疗事故的例外情形。主要表现在以下几个方面:

    1.从行为主体方面来看。根据《执业医师法》第三十九条和《刑法》第三百三十六条的规定,非法行医的行为主体是指未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的人。根据《条例》第二条的规定,医疗事故中医疗行为的主体是经过卫生行政部门批准开展医疗活动的医疗机构及其医务人员。

    2.从违法行为人的主观方面来看。所谓违法行为人的主观方面是指违法行为人在实施违法行为时对自己所实施行为的性质和对该行为将造成的后果的认识程度。其中故意和过失是主要的组成部分。故意是指行为人明知自己的行为是违法的并且会发生一定的损害后果,希望或者放任这种损害后果的发生的一种心理态度。一般说来,违法行为中的故意只要求行为人对自己行为的损害后果有所认识,并不一定要求行为人对其违法性有明确的认识。过失是指,行为人应当预见自己的行为可能会发生一定的损害后果,因为疏忽大意而没有预见,或者已经预见而轻信能够避免的心理态度。

    非法行医人在主观方面应当是一种故意。这种故意包含两层意义:(1)对自己所实施行为的违法性的认识。他在进行非法行医时,已经认识到自己未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的行为是一种违反《执业医师法》和《医疗机构管理条例》规定的违法行为。(2)对自己的违法行为将要造成的后果的认识。他已经认识到自己的这一违法行为有可能造成患者人身损害后果,并且希望或者放任这种损害后果的发生。

    发生医疗事故的医疗机构及其医务人员在主观方面,如《条例》第二条所言,应当是一种过失。

    从违法行为人的主观方面比较,非法行医人的主观恶性比发生医疗事故的人的主观恶性要大,因为前者对患者的生命健康漠不关心,而后者是不希望或者避免发生患者人身损害后果的。

    3.从违法行为的客观方面来看。所谓违法行为的客观方面是指,违法活动的外在表现,一般由行为方式、行为对象、行为的损害后果以及违法活动赖以存在的特定的时空条件等要素组成。

    非法行医的客观方面主要有:(1)未依法经卫生行政部门批准擅自开办医疗机构行医或者未取得医师执照而行医;或者虽然获准开办医疗机构或者有医师执照,但是超出批准范围行医; (2)造成患者人身损害后果。

    医疗事故的客观方面主要有:虽然获准开办医疗机构或者有医师执照并且没有超出批准范围行医,但是,由于违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理技术操作规范、常规,造成了患者人身损害后果。

    鉴于非法行医与医疗事故存在以上区别,本条规定了与医疗事故完全不同的处理方式。(1)非法行医情节严重构成犯罪的,依法追究行为人的刑事责任。刑法对非法行医罪的处罚比对医疗事故罪的处罚要重。刑法对医疗事故罪的处罚是“处3年以下有期徒刑或者拘役”(《刑法》第三百三十五条);而对非法行医罪的处罚是“未取得医生执业资格的人非法行医,情节严重的,处 3年以下有期徒刑、拘役或者管制,并处或者单处罚金;严重损害就诊人身体健康的,处3年以上10年以下有期徒刑,并处罚金;造成就诊人死亡的,处10年以上有期徒刑,并处罚金。” (《刑法》第三百三十六条)(2)非法行医造成患者人身损害后果的,行为人应当向受害人承担民事损害赔偿责任。这一点跟医疗事故是相同的。但是,二者承担民事损害赔偿责任的方式是不一样的。发生医疗事故的医疗机构及其医务人员可以按照《条例》第四十六条的规定承担民事赔偿责任,即医患双方可以通过协商解决;不愿意协商或者协商不成的,当事人可以向卫生行政部门提出调解申请,也可以直接向人民法院提起民事诉讼。而非法行医人所应当承担的民事责任,则由受害人直接向人民法院提起诉讼,即卫生行政部门不会对其进行调解。

    第六十二条  军队医疗机构的医疗事故处理办法,由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据本条例制定。

    [释义]  本条是关于制定军队医疗机构的医疗事故处理办法的规定。

    军队医疗机构作为军队的重要组成部分,担负着保障军队人员医疗保健的任务,同时,由于部分军队医疗机构对社会民众开放,向社会提供医疗卫生服务,又是社会医疗卫生资源的组成部分。《医疗事故处理条例》作为处理医疗事故的行政法规,适用于中华人民共和国境内的各级各类医疗机构,因此,条例规定的原则也应当适用于军队医疗机构。但是,军队医疗机构更重要的是作为高度集中统一的武装集团的一个组成部分,其所担负的任务、人员资格条件、编制体制、监督管理方法等,都与地方有所不同。因此,在处理具体问题上,应当与地方有所区别。综合考虑上述因素,也为了体现军队医疗机构的普遍性和特殊性,依据条例规定的基本精神和原则,制定军队医疗机构医疗事故管理办法是必要的。所以,规定了由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据条例制定军队医疗机构的医疗事故处理办法。

    第六十三条  本条例自2002年9月1日起施行。 1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》同时废止。本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议,不再重新处理。

    [释义]  本条是关于条例的时间效力的规定。

本条规定了《医疗事故处理条例》的生效时间。法律的时间效力包括法律的生效时间、失效时间以及法律的溯及力问题。法律法规的生效时间,是指法律对其所调整的社会关系开始具有约束力的某一特定的具体时间。它关系到公民、法人、社会组织从何时起就可以按照法律的规定享有自己的权利,并必须履行自己的义务,对正确运用法律具有重要的意义。法律法规规定生效时间通常有三种方式:一是自发布之日起生效,这类法律法规主要是涉及国家、经济、社会安全,公布后就必须立即实施;二是公布后确定某一特定时间起才能生效的,这种做法通常目的在于给执法部门一定的准备时间,同时也在于使法律法规在正式实施前进行广泛的宣传,使社会普遍了解;三是规定其他法律法规生效后的…起先后生效。此类法律法规本身没有规定具体的生效时间,仅规定其施行自另一法律法规实施后某一时间才开始生效。条例采取的是第二种形式,即公布后某一特定的时间到来时才生效,规定了条例自2002年9月1日起施行。采取这种方式的理由有以下几个发面:一是《行政法规制定程序条例》第二十九条规定:“行政法规应当自公布之日起30日后施行;但是,涉及国家安全、外汇汇率、货币政策的确定以及公布后不立即施行将有碍行政法规施行的,可以自公布之日起施行。”一般的行政法规在公布之后,应当留有一定的时间让社会公众知晓以及让有关部门、机构作好准备;二是《规章制定程序条例》第三十二条规定:  “规章应当自公布之日起30日后施行;但是,涉及国家安全、外汇汇率、货币政策的确定以及公布后不立即施行将有碍规章施行的,可以自公布之日起施行。”《医疗事故处理条例》中有几个方面授权国务院卫生行政部门制定规章来细化有关的规定,如医疗事故等级的具体分级标准,医疗事故技术鉴定管理办法等。这些规章的制定需要一定的时间去编写和履行法定程序,并要求实施前至少要有30日的公示期限;三是《医疗事故处理条例》的实施是一项涉及面广、比较复杂的工作。在其正式实施前,需要组织各级卫生行政部门、有关组织、医疗机构认真学习,正确理解法条的含义,转变观念,在思想上、组织上、业务上作好本法的实施准备工作。同时,有关方面要广泛宣传,使广大群众了解条例,依法保护自己的合法权益。

    1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》,对处理医疗事故发挥了巨大的作用。随着我国社会和经济的快速发展以及法制建设的不断完善,该办法已经不能很好地处理医疗事故,需要进行修改。在修改过程中,我们总结了该办法在实施中的经验和问题,结合目前实际工作中的情况,确定了修改思路,发现在一些根本性的指导思想、原则、标准等方面修改后的稿件与《医疗事故处理办法》有很大的不同,例如鉴定、赔偿以及各种解决途径的规定等,所以,已经无法在原有的基础上修改,实际上是重新制定一部有关医疗事故处理的行政法规。因此,在实施条例的同时,1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》失去效力。

    关于条例的溯及力问题。所谓溯及力,是指新的法律法规实施后,对它生效前已经发生的违反新的法律法规的事实和行为是否适用的问题。如果适用,就有溯及力;如果不适用,就没有溯及力。目前,各国法律一般都采取不溯及既往的原则。条例按照国际通行的原则,不溯及既往。但是按照本条的规定,有两种情形例外,应当按照条例的规定处理:一是条例施行前发生但尚未处理结案的医疗事故争议;二是违反条例的事实和行为在条例实施前发生并延续到条例实施后的。

    本条的规定还表明,条例实施前有关部门、地方、组织、医疗机构制定的部门规章、地方性法规及规章、管理规范等,凡是与条例规定不一致的,应当在2002年9月1日前重新制定发布或者废止。

  

  

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